西安交通大学《内科学》肝性脑病的发病机制及诊治.pptVIP

一）消除诱因 ： 及时控制感染、上消化道出血、避免强力利尿、大量放腹水、注意纠正电解质紊乱，酸碱平衡失调。 二）慎用镇静药： 当患者出现狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛、度冷丁、速效巴比妥类、可减量使用安定、异丙嗪（常用量的1／2或1／3） 一般治疗 三）饮食 ①每天供给热量1500－2000卡，并注意供给足量维生素。 ②3－4期患者禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主， 昏迷不能进食的，可以从胃管内注入，必要时，通过静 脉给高渗葡萄糖。 1－2期患者，限制蛋白质 20克／天→40－60克／天， 以植物蛋白为主。 药物治疗 一） 减少肠道氨的生成和吸收 二） 促进体内氨的代谢，降低血氨 三) 纠正氨基酸代谢紊乱 四） GABA／BZ复合受体拮抗剂 五） 补充肝细胞生长因子 一） 减少肠道氨的生成和吸收 1、导泻 口服或鼻饲33％硫酸镁30－60ml， 或20％甘露醇100－200ml 。 2、灌肠： ① 生理盐水100ml ＋ 白醋50ml保留灌肠。 ② 生理盐水100ml ＋ 乳果糖50ml灌肠 3、乳果糖 ①抑制肠道细菌生长 ②降低肠道PH值。 用法： 10－20ml tid po ； 4、乳梨醇 作用机理同乳果糖； 用法： 10－15ml tid po 5、乳糖； ①酸化肠道 ②产生气体，增加肠蠕动。 用法： 30克 tid po； 6、抗生素 抑制细菌生成，减少氨的生成。 新霉素、甲硝唑，利福昔明。 新霉素 1－2克 tid po 甲硝唑 0.4克 bid po 利福昔明 每日 1.2克 分三次口服 7、益生菌制剂 抑制有害菌的生长，减少氨的形成。 二）促进体内氨的代谢，降低血氨 1、L－鸟氨酸－L－门冬氨酸 促进体内尿素循 环→血氨↓ 用法：20克 IV 2、鸟氨酸－a-酮戊二酸，作用机制同1 3、谷氨酸钾（钠）4支＋10％葡萄糖 500ml 静滴 1次／天 4、精氨酸 10－20克＋10％葡萄糖 500ml 静滴 1次／天 5、苯甲（乙）酸钠 与氨结合形成谷氨酰胺→血氨↓ 用法：5克 bid po 三)纠正氨基酸代谢紊乱 支链氨基酸 250ml静滴1－3次／天。 作用机理：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少 假性神经递质形成。 四）GABA／BZ复合受体拮抗剂 拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制 氟马西尼 0.5-1mg iv或1mg/h持续静滴。 五）补充肝细胞生长因子 促进肝细胞再生。 促肝细胞生成因子120ug＋10%葡萄糖 250ml 静滴 每天一次。 支持对症治疗 1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 2、保护脑细胞功能 冰帽 3、保持呼吸道通畅 气管切开 4、预防脑水肿 高渗葡萄糖 甘露醇 其他治疗 1人工肝： 采用血液灌流或血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物质，暂时部分地代替肝功能，让病人度过危急期，以期肝细胞再生，主要用于暴发性肝衰竭或等待肝移植的肝硬化病人。 2 肝移植：各种晚期肝病的一种有效手段。 3 肝细胞移植： 造血干细胞→肝细胞，作肝内移植，亦可作脾内移植， 移植的肝细胞可存活，并具有合成功能。由于需要大量 细胞，目前还不能广泛用于临床。 病案分析 ? 男性、55岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水，常自服利尿剂。3天前赴宴会后出现黑便，每天一次，软便，量约50Ml/次，昨晚始出现神志模糊，体查BP100/60mmHg 神志欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性浊音阳性。写出该患者可能的诊断和治疗。 ? * A型(急性肝衰)：B型(门体旁路)：门-体旁路性HE，患者存在明显的门-体分流，但无肝脏本 身的疾病，肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴HE者相似。这种门-体分流C型： 五、锰 1、肝脏排泄锰↓→血脑锰↑→影响其它神经递质的功能 和多巴胺功能。 2、促进神经类固醇合成 3、Parkinsonian样症状（扑翼样震颤） 发病机制 1、5-羟色胺（5-HT） 六、其他 肝硬化时脑内5－羟色胺↓→唤醒功能↓ 2、内源性阿片系统 HE时血