附表1儿童发育问题预警征象.docVIP

附表1??????????? 儿童发育问题预警征象 年龄 预警征象 ? 年龄 预警征象 ? 3月龄 1.?? 对很大声音没有反应2.?? 不注视人脸，不追视移动人或物品3.?? 逗引时不发音或不会笑4.?? 俯卧时不会抬头 □□?□□ 18月龄 1.?? 不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.?? 不会按要求指人或物3.?? 不会独走4.?? 与人无目光对视 □?□□□ 6月龄 1.?? 发音少，不会笑出声2.?? 紧握拳不松开3.?? 不会伸手及抓物4.?? 不能扶坐 □□□□ 2岁 1.?? 无有意义的语言2.?? 不会扶栏上楼梯/台阶3.?? 不会跑4.?? 不会用匙吃饭 □□□□ 8月龄 1.?? 听到声音无应答2.?? 不会区分生人和熟人3.?? 不会双手传递玩具4.?? 不会独坐 □□□□ 2岁半 1.?? 兴趣单一、刻板2.?? 不会说2-3个字的短语3.?? 不会示意大小便4.?? 走路经常跌倒 □□□□ 12月龄 1.?? 不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”2.?? 呼唤名字无反应3.?? 不会用拇食指对捏小物品4.?? 不会扶物站立 □?□□□ 3岁? 1.?? 不会双脚跳2.?? 不会模仿画圆3.? 不能与其他儿童交流、游戏4.?? 不会说自己的名字 □□□?□ 编号 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 家庭住址 联系电话 疑似残疾类型 登记日期 转归 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?0-6岁儿童残疾筛查转介表 儿童姓名 ? 性?? 别 ? 出生日期 年??? 月??? 日 家长姓名 ? 联系方式 宅?? 电 ? 手??? 机? ? 通讯地址 ? 邮??? 编 ? 筛查情况 筛查机构 ? 筛查结果 □疑似视力残疾 □疑似听力残疾 □疑似肢体残疾?????? □疑似发育偏异 转介情况 转介机构 ? 家长知情同意：我已了解儿童残疾筛查和评估的必要性，同意在预约时间到指定机构进行筛查和评估，特此转诊。?????????????????????????????????????? 家长签名：?????????? 医生签字：???????? 转介日期：??????????????? 填表说明：此表由开展0-6岁儿童残疾初筛的工作人员填写，一式两份，一份存档，一份由家长持有，并携带该表至指定的转介机构就诊、复筛。 ? ? ? ? ? ? 编号 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 联系电话 初筛机构 初筛疑似残疾类型 复筛结果 登记日期 转归 ? ? ? ? ? ? ? □视力残疾 □听力残疾?□肢体残疾 □发育偏异??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? □视力残疾 □听力残疾?□肢体残疾 □发育偏异??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? □视力残疾 □听力残疾?□肢体残疾 □发育偏异??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? □视力残疾 □听力残疾?□肢体残疾 □发育偏异??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? □视力残疾 □听力残疾?□肢体残疾 □发育偏异??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? □视力残疾 □听力残疾?□肢体残疾 □发育偏异??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? □视力残疾 □听力残疾?□肢体残疾 □发育偏异??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? □视力残疾 □听力残疾?□肢体残疾 □发育偏异??? ? ? ? 儿童姓名 ? 儿童性别 □男??□女 出生日期 ? 年?????? 月????? 日 月（年）龄 ? 家长姓名 ? 联系方式 宅电 ? 手机 ? 通讯地址 ? 邮政编码 ? 初筛机构 ? 初筛疑似残疾类型 □视力残疾?□听力残疾?□肢体残疾?□发育偏异 眼 眼外观：□未见异常??□异常 视力 0-3岁 光照反射 □正常??? □异常 瞬目反射 □正常??? □异常 红球反射 □正常??? □异常 眼球追随运动 □正常??? □异常 视力表（4-6岁）：双眼最佳视力???????? ；□通过? □未通过 耳 耳外观：□未见异常??□异常? 听力 便携式听