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2006-05-21 诊断学/器械检查/心电图 心电图的诊断 张海峰 白银市第一人民医院心内科 历史溯源 Einthoven.Willem 1903年出生，荷兰科学家 命名了心电图的波名 研制了心电图检测仪 提出了“爱因托芬”三角 获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖” 历史溯源 国际公认了美国心脏学会（AHC）在1954 年提出的倡议 1、 12导联心电图 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6 2、 18导联系统 增加了右胸V3R～V5R、左胸V7～V9 心电图临床意义 二、心电图临床意义 （能发现哪些问题） （一）识别各种心律失常（最有价值） （二）辅助诊断心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、心肌梗死 （四）心电监护 （五）了解药物的疗效及对心肌的影响 （六）辅助诊断电解质代谢紊乱 （一）心肌细胞的除极与复极 1．心肌细胞的静息膜电位——极化状态 此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（resting potential）。 此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。 （一）心肌细胞的除极与复极 2．心肌除极 当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（action potential）。这种极化状态的消失，叫除极。 此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构成一对电偶（dipole）。 （一）心肌细胞的除极与复极 3．复极过程 除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization），膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。 心肌细胞除极和复极过程示意图 “爱因托芬”三角 P波、T波的常见形态 心电图的分析方法 按次序排列12导联 根据P波，确定基本节律 分析P波与QRS波群的关系 测定心率、各间期、时限和振幅 确定心电轴、ST段是否移位 结合年龄、性别、病史、体征，综合 心电图资料作出诊断。 心电图各波段正常值及临床意义 P波 方向：I、II、avF、V3—6直立，avR倒置 时限及电压 P-R间期：0.12～0.20s QRS波群：时限：0.06 ～ 0.10s，VAT 形态与电压：病理性Q波：振幅1/4R，时限0.04s ST段：下移0.05mV，上抬 V1—30.3mV, 其他0.1mV T波：T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10 。 QT间期：Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。 心梗定位诊断 前间壁：V1—3 前壁：V3、V4、（V5） 侧壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III、AVF 广泛前壁： I、AVL、V1—6 无Q波的心梗 特征性的心前区痛持续大于30分钟以上。 血清肌酸激酶4-6小时升高，约20小时 达高峰。 ST段抬高，出现冠状T。 ST–T动态演变超过24小时以上。 窦性心动过速 （五）窦性静止 亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。 预激 (1)PR间期（实质上是P-δ间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒； (2)QRS时限延长达0.11秒以上； (3)QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激； (4)继发性ST-T波改变。 预激---（A型）  预激---（B型） 房扑、房颤心电图特点 心房颤动 凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。 窦性心律及窦性心律失常 （一）窦性心律的心电图特征 1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）； 2、P-R间期0.12s； 3、频率40～150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60～100