SectionA所有捐血者填写.PDFVIP

捐血登記表 醫療財團法人台灣血液基金會 經報奉行政院衛生署102 年4月 30日署授食字第 1021403195號 函核備 捐血日期： 年 月 日 捐血人請填寫下列資料 ，其資料將輸入電腦，字跡請勿潦草 以下資料捐血者不用填寫 □首次捐血 □曾經捐血 血型 團體代碼（單位班別） 中心編號： 性別 捐 全血： 分離術： 血 □1.500cc □3.血小板 1U □7血小板. 減白( )1U 身分證統一編號 身高 方 □2.250cc □A血小板. 2U □8血小板. 減白( )2U 式 □其他 公分 電腦查詢者 血袋： □單袋 □雙聯 □參聯 姓名 體重 已建 HLA檔 □Y □N 留置試管 □Y □N 公斤 體溫℃ 血袋條碼黏貼處 生日： 年 月 日 通訊地址□□□-□□ 血壓 mmHg / 戶籍地址 □□□-□□ □同上 血紅素 g/dl □合格 □不合格 不適捐血原因： 電子信箱 □1.血紅素不足 □ 7.體重不足 判定結果 □2.赴疫區 □ 8.過份緊張 □可捐血 □3.血壓過低或高 □ 9.血管細 □不宜捐血 □4.體溫偏高 □10.其他 檢驗報告寄發 方式( □電子郵件 □郵寄) □不要寄發 判定者： □5.睡眠不足 電話 (日 ) (夜 ) □6.捐血間隔未滿 (手機) 採血時間： 其他採血註記： 職 □1.軍 □2.公教 □3.學生 □4.工 □5.商 採血者: 採血量: 克 業 □6.農漁 □7.專技 □8.家管 □9.服務業 □10.其他 ＿ 時＿＿分 其他: 《健康問卷》 為保護捐血者及受血者的健康，請您務必詳閱並據實勾選以免觸 犯刑法並於閱後簽名 ，所填資料均會被嚴加保密 。 為確保血液安全，請詳閱下列現在與過去生活健康問題，並在符合項目之 □ 處打 「」。 一、本人現在健康狀況 ： 二、過去 7日內有否以下情形 ： 1是. □，否