自动转帐代缴授权书 - 联禾数位有线电视.DOC

委託ACH轉帳代繳費用授權書 發動者(公司機構)名稱 有線電視股份有限公司 發動者統一編號 交易項目 有線電視費 交易代號 505 發動行名稱 台北富邦商業銀行 發動行代號 0122009 (用戶號)： 1234567 身分證字號／統一編號： 裝機地址：□□□ 宜蘭縣宜蘭市女中路一段179號 帳戶持有人資料 姓名：　　　　　　林○○　　　　　　　　　　 　　　　　身分證字號： 聯絡電話：　　 　 聯絡地址：■同裝機地址　□其他：□□□ 　　　台北富邦　　銀行/信合社　 營業部 　分行/社 委　　繳　　戶　　帳　　號 7 4 2 1 2 3 1 2 3 4 5 9 以下銀行尚未加入ACH，請勿指定以下銀行之帳戶為扣款帳戶： 農民銀行、中華開發、台灣工銀、中華郵政、部分外商銀行。(務必) 授權扣款方式 繳費項目：■有線電視收視費　■數位電視收視費及加值服務費用　■寬頻上網服務費及加值服務費用 繳費期數：□月繳　□季繳　■半年繳　□年繳 (請浮貼存摺封面影本，帳號數字務必清晰) 以下由聯禾有線電視填寫 以下由存款行庫填寫 　　　　　　主管　　　　　　經辦　　　　　　 年　　　月　　　日 請透過媒體交換ACH機制扣款 　　　　　　主管　　　　　　經辦　　　　　　 年　　　月　　　日 填妥資料並附存褶影本，寄至『 260 宜蘭縣宜蘭市女中路一段179號　聯禾有線電視 收 』即可。謝謝！ 本表格為一式二聯格式: 第一聯由扣款行留存???? 第二聯由聯禾有線電視留存 委託ACH轉帳代繳費用授權書 發動者(公司機構)名稱 有線電視股份有限公司 發動者統一編號交易項目 有線電視費 交易代號 505 發動行名稱 台北富邦商業銀行 發動行代號 0122009 (用戶號)： 身分證字號／統一編號： 裝機地址：□□□ 帳戶持有人資料 姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身分證字號： 聯絡電話：　　　　　　　　　　 聯絡地址：□同裝機地址　□其他：□□□ 　　　　　　　　　銀行/信合社　　　　　　　分行/社 委　　繳　　戶　　帳　　號 以下銀行尚未加入ACH，請勿指定以下銀行之帳戶為扣款帳戶： 農民銀行、中華開發、台灣工銀、中華郵政、部分外商銀行。(務必) 授權扣款方式 繳費項目：□有線電視收視費　□數位電視收視費及加值服務費用　□寬頻上網服務費及加值服務費用 繳費期數：□月繳　□季繳　□半年繳　□年繳 (請浮貼存摺封面影本，帳號數字務必清晰) 以下由聯禾有線電視填寫 以下由存款行庫填寫 　　　　　　主管　　　　　　經辦　　　　　　 年　　　月　　　日 請透過媒體交換ACH機制扣款 　　　　　　主管　　　　　　經辦　　　　　　 年　　　月　　　日 填妥資料並附存褶影本，寄至『 260 宜蘭縣宜蘭市女中路一段179號　聯禾有線電視 收 』即可。謝謝！ 本表格為一式二聯格式：第一聯由扣款行留存 委託ACH轉帳代繳費用授權書 發動者(公司機構)名稱 有線電視股份有限公司 發動者統一編號交易項目 有線電視費 交易代號 505 發動行名稱 台北富邦商業銀行 發動行代號 0122009 (用戶號)： 身分證字號／統一編號： 裝機地址：□□□ 帳戶持有人資料 姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身分證字號： 聯絡電話：　　　　　　　　　　 聯絡地址：□同裝機地址　□其他：□□□ 　　　　　　　　　銀行/信合社　　　　　　　分行/社 委　　繳　　戶　　帳　　號 以下銀行尚未加入ACH，請勿指定以下銀行之帳戶為扣款帳戶： 農民銀行、中華開發、台灣工銀、中華郵政、部分外商銀行。(務必) 授權扣款方式 繳費項目：□有線電視收視費　□數位電視收視費及加值服務費用　□寬頻上網服務費及加值服務費用 繳費期數：□月繳