花都区花都湖2·1一般淹溺事故调查报告.docVIP

花都区花都湖“2·1”一般淹溺事故调查报告 2016年2月1日14时37分许，广州市花都区花都湖公园橡胶坝附近水域发生一起淹溺事故，事故造成2人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号 刘坤在上岸过程中未能采取适当的操作方式，直接导致其本人落水。根据调查得知，刘坤在上岸时保洁船并没有停稳，也没有被锚住，刘坤在保洁船不稳的情况下贸然上岸，由于船身晃动而坠入水中，是本次事故的直接原因之一。 岑锡明在刘坤落水后未能采取适当的自救和施救救援措施，致使保洁船倾覆，直接导致其本人落水。根据调查，在刘坤落水后，岑锡明选择乘坐未启动动力的保洁船漂浮在水面对刘坤实施救援，而距离事发点约3米远处有一公共救生箱，内有救生圈、救生浮索等物资，岑锡明既没有选择立刻上岸使用救生圈、救生浮索等工具对刘坤进行救援，也没有启动保洁船动力，在保持保洁船可操控的前提下对刘坤救援，致使保洁船在没有动力的情况下随水漂至橡胶坝下被湍流吸住并持续进水，从而导致保洁船倾覆和岑锡明本人落水，这也是本次事故的直接原因之一。 （二）间接原因 1.临时泊船点选址不当，建设不规范。 临时泊船点地处橡胶坝上游6-10米处，选址违反《河港工程总体设计规范》（JTJ212-2006）第2.2.11条的规定。根据该规定，码头在桥梁、渡槽的上游时，其安全距离应不小于4倍码头设计船型船长距离。保洁船船长5.5米，其停靠点位于上游，因此码头的最小安全距离应该大于4×5.5＝22米。故奇岭公司使用的临时泊船点离水坝的安全距离不符合前述规定。经查，该临时泊船点由曾承接花都湖水面保洁工作的广州市开物物业管理有限公司选定，当时花都湖水面保洁工作由花都区水务局下属单位区河道管理所负责。2014年7月1日，花都湖水面保洁工作转由区城管局下属单位花都环卫所负责， 2015年4月1日奇岭公司通过合法竞标承担花都湖水面保洁工作，在此期间花都湖水面保洁工作承担单位均延续使用该处作为临时泊船点。 奇岭公司使用的临时泊船点位处河堤，坡度较大，不能直接上下岸，该公司仅设置简易木梯作为联系桥，供人员上下保洁船，由于木梯是沿河堤斜坡而设，且固定在河堤上，其坡度大于1:4，但是依据《游艇码头设计规范（JTS165-7-2014）》第5.4.9.1条的规定，步行联系桥的坡度不得大于1:4。同时奇岭公司未在该临时泊船点设置浮桥、栈桥等方便作业人员上下岸的辅助安全设施，该处存在较大安全隐患。 2.奇岭公司安全管理存在重大缺失。 （1）奇岭公司共有员工超过500人,但未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。 （2）奇岭公司有建立《花都区花都湖水域保洁服务管理制度》，该制度内的“安全生产文明作业公约”第四条规定“船舶驾驶员必须持证上岗，水上作业人员必须会游泳，作业时应穿着救生衣，船上救生设备器材和消防器材必须齐全有效”，经查，本次事故中的刘坤、岑锡明2人均无船员证而上船试作业，同时船上没有救生圈、救生浮索等救生设备器材，因此奇岭公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度。 （3）奇岭公司提供的2015年度的培训记录中，有受训人员的签名及培训教材，无考核结果。因此奇岭公司未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。同时该系列记录中无刘坤参与安全培训的记录；岑锡明系奇岭公司新进员工，经查奇岭公司并未对其进行安全生产教育和培训。因此奇岭公司未对刘坤、岑锡明进行安全生产教育和培训即安排其上岗试作业。 （4）奇岭公司使用无船舶驾驶资质的刘坤、岑锡明2人上船试作业。依据《中华人民共和国内河交通安全管理条例船舶具备下列条件，方可航行：（三）配备符合国务院交通主管部门规定的船员；。中华人民共和国船舶登记条例第五十六条 十四、事故的责任认定及处理意见 事故的责任认定 经综合本次事故现场勘查、调查取证等情况，对事故单位及相关人员的责任认定如下： 1.事故单位的责任认定 （1）奇岭公司 奇岭公司未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款的规定；未严格执行“安全生产文明作业公约”，未能尽到教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定;未对岑锡明进行安全生产教育和培训，即安排其上船试作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定；奇岭公司2015年度的安全生产教育和培训记录仅有时间、内容、参加人员等情况的记录，无考核结果记录，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款的规定；安排无船舶驾驶资质的刘坤、岑锡明2人上船试作业，其行为违反了《中华人民共和国内河交通安全