[表单]妊娠及分娩後劳工之健康危害评估及工作适性安排建议.PDFVIP

國立臺灣海洋大學妊娠及分娩後勞工之健康危害評估及工作適性安排建議表 一、基本資料 勞工姓名 年齡 2 身高 公分；體重 公斤；身體質量指數（BMI） kg/m ；血壓 mmHg □妊娠週數 週；預產期 年 月 日 □分娩後（分娩日期 年 月 日） □哺乳 □未哺乳 □工作職稱/內容： 二、婦產科相關病史 1.預防接種：□B 型肝炎 □水痘 □MMR(痲疹-腮腺炎-德國麻疹) 2.生產史：懷孕次數 次，生產次數 次，流產次數 次 3.生產方式：自然產 次，剖腹產 次，併發症：□否 □是： 三、妊娠及分娩後風險因子評估 1.過 去懷 孕病史 ： □先天性子宮異常 □子宮肌瘤 □子宮頸手術病史 □早產(懷孕未滿 37 週之生產)史 □曾有第 2 孕期(14 週)以上之流產 2.工作可能暴露 之 危害因 素 ： □化學性物質，請敘明： □物理性危害，請敘明： □生物性危害，請敘明： □人因性危害，請敘明： □社會環境因子引起之心理危害，請敘明： 3.本次懷 孕問題 ： □多胞胎妊娠 □羊水過多 □早期子宮頸變薄(短) □泌尿道感染□妊娠毒血症 □妊娠糖尿病 □前置胎盤 □胎盤早期剝離 □陰道出血(14 週以後) □貧血(血紅素＜10 g/dL) □子宮收縮頻率過高(1 小時超過 4 次以上) □超音波檢查胎兒結構異常 □胎兒生長遲滯（＞37 週且體重≦ 2500g） □家族遺傳疾病或其他先天性異常 □其它不適症狀（如腹痛、頭痛、胸悶、下背痛...等，請敘明 ） 4.個 人因 素 ： □沒有規律產檢 □抽菸 □喝酒 □藥物，請敘明： □年齡(未滿 18 歲或大於 40 歲) □生活環境因素(例如熱、空氣汙染) □孕前體重未滿 45 公斤、身高未滿 150 公分 □個人心理狀況：□焦慮症 □憂鬱症 □睡眠正常 □失眠 □需使用藥物 □其他： 5.分娩後 子宮復舊 與哺 乳情形 ： □子宮復舊良好 □子宮復舊不全，請敘明： □哺乳情形，請敘明： 6.其他檢查 ，請敘明： 1 of 2 四、評估結果與建議 評估結果 □第一級管理 □第二級管理 □第三級管理 綜合建議 □評估結果大致正常 □1.請定期追蹤檢查 □2.可繼續工作 (□可繼續從事原來的工作 □可從事接近日常之工作內容 ) □評估結果部分異常 □1.可從事目前工作，但須考量下列條件限制: □(1)變更工作場所：