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陕西省农村贫困残疾人调查表 陕西省 市 县（市、区） 镇 村 基本信息 残疾人姓名： 身份证号码 户籍所在地：1陕西省 市 县 镇 户籍性质：1农业 2 非农业 残疾人性别：1、男2、女 年龄段：1、0－6岁2、7－15岁3、16－59岁4、60岁以上 残疾类别(可多选)：1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 残疾等级：1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 二代残疾人证: 1有 2无 生活能力：1完全自理 2部分自理 3不能自理 婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶 文化程度：1未上过学不识字 2未上过学识字 3学前教育 4小学 5初中 6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上 监护人姓名： 与残疾人的关系：1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5其他 残疾人（或监护人）联系电话：手机： 其它电话： 是否录入农村贫困残疾人（户）信息系统：1、录入 2、未录入 家庭 情况 家庭常住人口 人 家庭人口状况(可多选)：1有老有残 2一户多残 3以上都不是 本人年收入 元/年 家庭年总收入 元/年 家庭年总支出 元/年 社会 保障 与 服务 社会保障(可多选)：1养老保险 2医疗保险 3失业保险 4工伤保险 5生育保险 6商业保险 7意外伤害保险 8其他保险 9任何保险都没有 生活来源(可多选): 1个人收入 2农村五保 3集中供养 4最低生活保障金 5亲属供养 6政府部门提供的其他生活补助 7 无需求 本人需求(可多选)：1最低生活保障金 2进入社会福利院 3合作医疗保险 4养老保险 5 无需求 住房 情况 现住房面积： 平方米 现住房结构：1茅草土屋 2石砖屋 3砖混结构 4框架结构 现住房是否为危房：1是 2否 现住房类型：1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯 拥有及现住房屋情况(可多选)：1自建房 2私租房 3公租房 4商品产权房 5借住亲属房 6其他 本人需求：1 危房改造 2 房屋维修 3 无需求 就业状况 农业人口状况：1耕种务农 2养殖务农 3务工 4经商 5其他 6无种养能力 非农业人口就业状况：1已就业 2失业有就业要求 3失业无就业要求 4其他 本人需求(可多选)：1种养扶持 2外出务工 3技术培训 4职业指导 5扶贫项目救助 6 无需求 是否属于社保、救济等民生托底对象 1是　2否 备注： 被调查残疾人（或监护人）签名： 调查员签名： 时间：