黄仕沛经方医案选（二） - HKRCMP.DOC

黃仕沛經方醫案選（二） 潘林平何莉娜楊森榮黃仕沛（指導） （廣州市越秀區中醫院南院） 廣州市名中醫黃仕沛老師，耽寢中醫典籍40餘年，猶致力於《傷寒論》及《金匱要略》。黃老學驗甚豐，努力探討仲景辨治規律，臨床應用經方嚴謹而不失靈活，主張方証對應，不尚空談。我們有幸拜於門下，獲益甚多，茲將恩師醫話數則整理，已在上期發表第一集，本期繼續刊登，以饗同道。 發熱是臨床常見病、多發病、難治病，多年來廣州市名中醫黃仕沛老師以仲景治療各種原因發熱，均可起沉屙，療頑疾，現將其驗案整理如下： 1 小柴胡加石膏湯案兩則 1.1九江關某，其妻患腦梗塞中風，吾師以續命湯已癒，仍調治中，故吾師常詣其家，2009年3月某日，師甫入門，關某曰：我母病危，家中將要辦喪事，我妻恐暫不能服藥矣。師驚問其故，關某曰：母已九十有餘，平素少病，近周發熱氣喘，以往請本村醫療站醫生開藥一兩天便好，此次已一周矣。現仍發熱，亂語，怕命不久矣。師曰：可否我看看她？答曰：好。黃師遂進房內，見老太呻吟歎息，呼胸翳欲吐，對答清楚，乃睡着囈語而已，非神昏亂語也，舌苔黃厚，微熱，口渴，咳嗽痰多。師對關某曰：可先服我兩劑藥，應無庸恐慌。遂處以小柴胡加石膏湯：柴胡24g，黃芩15g，法夏24g，党參3g，炙甘草12g，大棗12g，生薑三片，石膏60g。兩劑。囑煎成半碗，復渣再煎一次，日服兩次。次日來電昨服藥後，今晨發熱已退，胸部已舒暢矣。囑繼服第二劑，再處以治咳化痰藥兩劑，告康。 1.2黃師之老友馮某妻舅，2009年4月13日來診。自訴高熱反復已一周，用抗生素，退熱藥未癒，刻診：發熱39. 3℃，惡寒，欲嘔，體倦乏力，胸悶，頭痛，口渴，腹痛，腹軟，大便如常，舌薄黃，脈浮數。即驗肥達氏反應，並處以小柴胡加石膏湯：柴胡45g，黃芩20g，法夏24g，党參30g，炙甘草12g，大棗12g，生薑三片，葛根30g，石膏60g。兩劑。復渣再煎，溫復取汗。次日來電，藥後汗出，諸証悉除。詢檢血，尚未有結果。囑再服餘藥以除邪務盡。 按：小柴胡湯非專為少陽而設也。太陽篇、少陽篇、陽明篇、厥陰篇、瘥後篇均有小柴胡湯，涉及條文共二十條，多於桂枝湯（14條）、麻黃湯（10條），仲景明言：「傷寒、中風，有柴胡証，但見一証便是，不必悉具。」上述兩証，輕重不同，但嘔而發熱則一。如397條：「嘔而發熱者，小柴胡湯主之。」本方加石膏，仲景本無此加法。日本經方家最喜用之，胡希恕亦喜用之。細觀第97條：「服柴胡湯已渴者，屬陽明，以法治之」 。第104條：「潮熱者實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。」若兼無形之熱者可加石膏，則在不言中也。 2 丑夜發熱三年案 患者黃某，男，72歲，反複發熱已三年，每日均在半夜3～5點自覺身大熱，伴胸翳悶、心煩、口乾舌燥。三年來，曾經多間醫院檢查，發熱原因不明，所服方藥多滋陰、清熱諸如青蒿鱉甲湯、清骨散之類。間有祛濕者、涼血者，效果不佳。於2010年3月12日經友人介紹來黃師門診求診。接診見患者精神稍倦，自訴反複發熱已三年，每發均在下半夜3～5點，自覺身大熱，自測體溫最高37.5℃。伴心煩，口乾舌燥，渴欲飲水，至5點汗出熱自退。無惡寒，咳嗽，尿頻尿急等。胃納尚可，二便自調。舌淡紅，苔薄白，脈弦。查體：心肺聽診正常。此小柴胡合白虎加人參湯証也。 處方：柴胡45g，黃芩15g，法夏24g，党參30g，大棗15g，炙甘草20g，花粉30g，知母20g，石膏90g，生薑三片。四劑。水煎服。 3月16日復診，半夜發熱已除，仍口乾渴。繼以上方三劑。 3月19日再診。發熱已不復再，夜安睡，口仍渴。為求穩定，仍守上方，四劑善後。 按：小柴胡湯為《傷寒論》之名方。本方証複蓋面甚廣，出現於太陽病、少陽病、陽明病、厥陰病、陰陽易差後勞複病諸篇中。 本方運用中，發熱為常見的症候。在《傷寒論》本方證共二十條，其中有十四條就明確指出有發熱，以往來寒熱為本方証的主要熱型，還包括有「往來寒熱，休作有時」、「日晡所發潮熱」、「潮熱」，也可以是「四肢若煩熱」、「手足溫」等。本患者反複發熱纏綿三年，發熱每在半夜三點至五點，雖自覺身大熱，但實際體溫並不高。當屬低熱範疇。發熱前後無明顯惡寒，雖不屬往來寒熱。但顯屬發作有時、潮熱。 關於「潮熱」，首見《傷寒論》第104條：「傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡証，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實也，先宜小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。」潮熱的發熱是怎麼樣的熱型？成無己說：「傷寒潮熱，何以明之？若潮水之潮，其來不失其時也。一日一發，指時而發者，謂之潮熱。若日三五發者，即是發熱非潮熱也。潮熱屬陽明，必於日晡時發者乃為潮熱。」成氏前面的解釋是對的；潮熱就是按時而發，若潮水之進退。但後面指潮熱必於日晡時發則不敢苟同。《