严重脑外伤的减压颅骨切除术.PDF

233 學 術 TAIWAN MEDICAL JOURNAL 嚴重腦外傷的減壓顱骨切除術 文/ 高明見 台大醫院 神經外科 台灣位於亞熱帶地區，人口密度很高，一年四季 然手術清除了血腫或腦水腫嚴重但無明顯顱內出血， 各種車輛，尤其是摩托車，到處通暢無阻，因此車禍 而經過充分的積極保守治療，仍然無法有效控制其亢 事故的發生率相當高，而頭部外傷則為其中最重要的 進的顱內壓，以維持適當的腦灌流，則需要考慮進一 一部份，其所造成的殘障或喪命，對家庭、社會的負 步的減壓手術。一般減壓手術，可分為兩大類：內 擔與衝擊甚鉅，雖然有先進的診斷工具以及各部積極 減壓術(internal decompression)與外減壓手術(external 的治療，其所帶來的殘障或死亡仍然居高不下，因此 decompression) 。內減壓術通常適用於顱內有明顯的局 頭部外傷的處理與治療，是神經外科醫師的重大職 部腦挫傷，形成佔空間的瘤塊(space occupying mass) ， 責。 同時有嚴重腦水腫造成難以控制的顱內壓亢進，則考 頭部外傷造成顱內壓亢進( i n t r a c r a n i a l 慮開顱切除壞死的腦挫傷組織(contusion necrotomy) ， hypertension)或高顱內壓(high intracranial pressure) ，表 大部分發生在額葉或顳葉的前端部分，或者不得已需 示病人預後不良，所以頭部外傷，尤其是嚴重腦損傷 要切除部分的非重要區(non-eloquent area)的腦組織， 時，首要在控制其亢進的顱內壓，以維持其適當的腦 以減少部分腦體積，緩解亢進的顱內壓，這稱之為內 灌流(cerebral perfusion)與腦代謝功能，避免造成二度 減壓術。 的腦損傷。 而外減壓術，雖無明顯的血塊或腦組織壞死的 目前對於急性頭部外傷，做完迅速的評估，並確 瘤塊，但腦部則呈現瀰漫性腦水腫，造成顱內壓亢 保其氣道的通暢、呼吸與循環的功能，並施行一些基 進，無法以保守治療來控制，需以廣範圍的大顱骨切 本處置，必要時，尚須氣管內插管，然後進一步影像 除，來擴大顱腔容積，緩解顱內壓的亢進，維持良好 檢查，包括 或 ，對於嚴重腦外傷者，如昏迷指 的腦灌流，此稱之為減壓顱骨切除術 CT MRI (decompressive 數 至 分者，則需要安裝 。 (Glasgow Coma Scale, GCS)3 8 craniectomy) 顱內壓監測器，監測顱內壓的變動(ICP monitoring) 。 早期的外減壓術，主要施行顳下減壓術 根據最近的研究報告，當顱內壓超過35mmHg ，換 (subtemporal decompression) ，以防止經腦幕赫尼 算為腦灌流壓，在成人則低於55mmHg ，兒童低於 亞 (uncal herniation) ，近年來，則主張除了做顳下 45mmHg ，則一般預後都不好。頭部外傷病人，當其 減壓之外，尚需大範圍的顱骨切除，可更有效緩解 顱內壓高於25mmHg ，需要以下的積極措施與治療， 亢進的顱內壓，稱之為large or wide decompressive 包括抬高頭位約 度，給以適當的鎮靜劑、止痛劑， ，最近幾年的臨床隨機研究，包括澳洲與 30 craniectomy 必要時使用神經肌肉阻斷劑，使病人安靜不會躁動。 歐洲的研究報告，對於難以控制高顱內壓的嚴重腦外 如有水腦症，則需腦室引流。給予輕度過度換氣維 傷病人，施行此種外減壓術，證明對病人的症狀與預