危険物保安监督者选任解任届出书.PDF

様式第２０ （第48 条の３関係） （記入要領） 危険物保安監督者選任・解任届出書 １ 年 月 日 春 日 井 市 長 殿 ２ 届 出 者 住 所 （電話 ） 印 氏 名 ○ 住 所 電話 ３ 設 置 者 氏 名 貯蔵所又は取 製 造 所 等 の 別 ４ ５ 扱所の区 分 設 置 の 許 可 年 月 日 ６ 年 月 日 第 号 及 び 許 可 番 号 設 置 場 所 ７ 区 分 選 任 解 任 危 氏 名 険 物 危 険 物 取 扱 者 保 免 状 の 種 類 ８ 安 監 督 選任・解任年月 日 年 月 日 年 月 日 者 ※ 受 付 欄 ※ 備 考 備考 １ この用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ ※印の欄は、記入しないこと。 危険物取扱実務経験証明書 大正 氏 名 昭和 年 月 日 生 平成 危 険 物 の 類 第 類 及 び 品 名 危 険 年 月 日 から 年 月 日 まで 10 ・11 物 期 間 （ 年 ヶ月 ） の 取 扱 製 造 所 等 の 別 製造所 ・ 貯蔵所 ・ 取扱所 状 況 設置の許可年月 日 年 月 日 第 号 及 び 許 可 番 号 上記のとおり相違ないことを証明します。