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台 灣 消 化 系 醫 學 會 消化系內科專科醫師訓練醫院認定 申請書 申請醫院： 填表日期： 年 月 日 消化系內科專科醫師訓練醫院認定申請書 填表日期： 年 月 日 醫院名稱： 院 址： 行政院衛生署教學醫院評鑑（請附證書影印本）： 評定類別： 評定合格文號： 有效時間：民國 年 月 日 至 民國 年 月 日 醫院負責人姓名： 出生年月日： 醫師證書字號： 內 科 主 任 姓 名： 出生年月日： 醫師證書字號： 消化系內科主任： 出生年月日： 醫師證書字號： 姓 名 消化系內科專科醫師證書字號： 效期： 於本院自民國 年 月 日起擔任消化系內科主治醫師 自民國 年 月 日起擔任消化系內科主任 聯 絡 電 話：（ ） 傳真電話：（ ） 聯 絡 人 姓 名： 聯絡電話：（ ） 《》a. 內科 □ 是 □ 否 b. 外科 □ 是 □ 否 c. 放射線診斷科（影像醫學科/部） □ 是 □ 否 d. 解剖病理科 □ 是 □ 否 e. 實驗診斷科（臨床病理科） □ 是 □ 否 四、消化系檢驗設備及其檢驗數： a. 內視鏡檢查：【合格最低標準】 □ 1.上消化道泛內視鏡 例次/月【150例次/月】 □ 2.直腸大腸鏡 例次/月【25例次/月】 □ 3.ERCP 例次/年【50例次/年】 b. 消化系影像檢查：【合格最低標準】 □ 1.診斷性腹部超音波 例次/月【150例次/月】 □ 2.侵襲性腹部超音波 例次/年【50例次/年】 （不包含超音波導引下腹水抽吸術） 『以上1、2《》.CT＋MRI 例次/月【30例次/月】 □ 4.Angio 例次/年【60例次/年】 『其中至少30例c.消化系（內科）病理檢查：Biopsies 件/月【50件/月】 內含 件/年之肝穿刺【24件/年】 五、貴院專任消化系內科專科醫師人數 人；『指導醫師』人數 人。 依本會辦法專任消化系內科專科醫師至少4人；指導醫師至少2人。 ＊以上紅色標記項目應隨申請書提供符合最低標準之病人清單備查＊ ※消化系內科『指導醫師』之資格【請參閱附件】 姓 名 台消內專科 證字、效期 經　　　　　　　歷 （請註明醫院名稱、年資） 三年內發表之論文 （請列出雜誌期數及頁數） （專任）指 導 醫 師 名 冊 （本表若篇幅不足，請自行列表繕寫） ※兼任『指導醫師』名冊，請註明每週上班時間表 姓 名 台消內專科證字、效期 經歷（請註明醫院名稱、年資） 備 註 （兼任）指 導 醫 師 名 冊 （本表若篇幅不足，請自行列表繕寫） 填表日期： 年 月 日 現有專任消化系內科主治醫師人數共 人 （如有新聘、離職或專科資格變更等，請於備註欄中說明） 姓 名 出 生 年月日 醫師證書 字號/日期 台消內專科 字號/效期 備 註 （本表若篇幅不足，請自行列表繕寫） 填表日期： 年 月 日 現有兼任消化系內科主治醫師人數共 人 （如有新聘、離職或專科資格變更等，請於備註欄中說明） 姓 名 出 生 年月日 醫師證書 字號/日期 台消內專科 字號/效期 備 註 （本表若篇幅不足，請自行列表繕寫） 填表日期： 年 月 日 現有消化系內科受訓醫師共 人 第一年 人，第二年 人，其他 人 姓 名 出 生 年月日 畢業醫學院 醫師證書 字號/日期 現為第年受訓醫師 受訓日期 起 / 迄 備 註