在留证明愿-Consulate-GeneralofJapaninPenang.PDF

形式　1 在　留　証　明　願 平成　　○○　年　　４　　月　　 １　　日 在ペナン日本国総領事　殿 申 請 者 氏 名 生　年 明　・　大 証 明 書 を 証明　花子 ４５年　　　　３月　　１５日 使 う 人 月　日 昭　・　平 　 代 理 人 氏 名 申 請 者 と の 関 係 （ ※ １ ） （ ※ １ ） 申 請 者 の 都　・　道 本 籍 地 東京 千代田区霞が関２丁目２番１号 （ ※ ２ ） 府　・　県 （市区郡以下を記入してください。 ※ ２ ） 提 出 理 由 提 出 先 私（申請者）が現在、下記の住所に在住していることを証明してください。 申請者（代理人）署名　　証明　花子 マレーシア　ペナン州　１００５０，　スルタン　アフマッドシャー通り， 現 日　本　語 ５１　メナラ　ビーエイチエル　２８階 　 住 Level 28, Menara BHL, No. 51, Jalan Sultan Ahmad Shah, 　 外　国　語 10050, Penang, Malaysia 所 上記の場所に住所（又は居所）を （ 　平成　・　昭和 　）　　　　　１７年　　　　４　月 定めた年月日（ ※ ２ ） （ ※ １ ）　本人申請の場合は記入不要です。 （ ※ ２ ）　申請理由が恩給、年金受給手続きのとき、及び提出先が同欄の記載を必要としないときは記入を省略することが 　　　　　　できます。 在　留　証　明 証 第 　　　　　　　　　　　　号 上記申請者の在留の事実を証明します。 　　　平 成　　　　 年　　　　 月 　　　　 日 在ペナン日本国総領事館 公 　 　　　　　　　糸井　　　清 　　　　 印 　総　領　事 （ 手 数 料 ： 　　　　　　　　 ） 形式　２ 在　留　証　明　願 平成　　○○　年　　　４　月　　　 １　日 在ペナン日本国総領事　殿 申 請 者 氏 名 生　年 明　・　大 証 明 書 を 証明　健太 ４５年　　　３月　　１５日 使 う 人 月　日 昭　・　平 　 代 理 人 氏 名 申 請 者 と の 関 係 （ ※ １ ） （ ※ １ ） 申 請