建档立卡贫困人口疾病筛查登记表2017.7.docVIP

建档立卡贫困人口疾病核查登记表 姓 名 性 别 口男 口女 证件类型 口身份证 口残疾证 其他______________ 证件号码 联系电话 与户主关系 劳动技能 口普通劳动能力 口技能劳动能力 口丧失劳动能力 口无劳动能力 脱贫状态 口已脱贫 口未脱贫 医疗保障 电子健康档案 口有 口无 贫困户属性 口一般贫困户 口低保户 口五保户 口低保户贫困户 口一般农户 口五保贫困户 计生类型 口独生子女户 口双女户 口计划生育特殊家庭 口其他 三个一批帮扶分类 无需救治则填写以下内容： 需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项） 无需救治贫困人员状态:  1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合 4、非贫困人员 5、健康 疾病代码 一级疾病名称 二级疾病名称 患病年月 救治种类 　 　 　 　 　 　 　 签约医生项 签约医生： 单位： 县 乡 村 医院 联系电话： 注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择4649其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。 第一次治疗费用（元） 治疗日期 治疗机构名称 属地 医院级别 医院类别 保障政策 治疗方式 是否住院 治疗效果 医院类别 本次小记 自付 新农合 大病保险 医疗救助 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 政府兜底 其它 第二次治疗费用（元） 治疗日期 治疗机构名称 属地 医院级别 医院类别 保障政策 治疗方式 是否住院 治疗效果 医院类别 本次小记 自付 新农合 大病保险 医疗救助 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 政府兜底 其它 第三次治疗费用（元） 治疗日期 治疗机构名称 属地 医院级别 医院类别 保障政策 治疗方式 是否住院 治疗效果 医院类别 本次小记 自付 新农合 大病保险 医疗救助 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 政府兜底 其它 注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用 填报人： 单位： 县 乡 村 联系电话： 填报说明一览表 项目名称 选项内容 填报说明 1 基 本 信 息 姓名 请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。联系电话可以填写户主的联系电话。 2 性别 3 证件类型 1 身份证 2 残疾证 4 证件号 5 联系电话 6 与户主关系 参考表后备注 7 劳动技能 1 普通劳动能力 2 技能劳动能力 3 丧失劳动能力 4无劳动能力 “普通劳动力”是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4“无劳动力”是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。 8 脱贫状态 1 已脱贫（国家扶贫办反馈） 2已脱贫（当地扶贫办反馈） 3 未脱贫 9 医疗保障 1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险 3商业保险 4医疗救助 5 临时救助 6慈善救助 7临时资金救助 8政府兜底 9其他 10无 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。 10 电子健康档案 1有 2无 11 贫困户属性 01一般贫困户 02低保户 03五保户 04低保户贫困户 05一般农户 06五保贫困户 12 计生类型 01独生子女户 02双女户 03计划生育特殊家庭 09其他 计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。 序号 项目名称 选项内容 填报说明 13 人员分类 无需救治 1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合 4、非贫困人员 5、健康 14 需救治 一级疾病名称 15 16 二级疾病名称 17 救治种类 1、大病集中救治，