授与年月日.doc

第４号様式（第３条、第５条、第11条、附則第４項－第６項、附則第８項、附則第９項関係） 授与年月日 番　　　号 根拠規定 教　育　職　員　免　許　状　授　与　申　請　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　 　日 　山口県教育委員会　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本籍地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号 　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　 年　　月　　　日生 (電話　　　　局　　　　　　 　　番) 教育職員免許法第５条の２ 　下記の教育職員免許状の授与を受けたいので、 教育職員免許に関する規則 第　　１　　項 第１１条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。 附則第　　　項 記 免許状の 種　　類 幼稚園?小学校?中学校?高等学校 特別支援学校?養護?栄養?その他（　　　） 教　科 (事項) 、領　域 又は 自立活動 教　諭　?　助教諭 普通（専修?一種?二種）?特別?臨時 山口県収入証紙はり付け欄 （消印しないこと。） 注　１　申請者の氏名を自署したときは、押印することを要しないこと。 　　２　「免許状の種類」欄は、該当するものを○で囲むこと。 　　３　太枠内は、記入しないこと。 備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。 第１０号様式の３（第４条、第５条、第１１条関係） 検定結果 　合　格　?　不合格 根拠規定 教　育　職　員　検　定　願 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　 　日 　山口県教育委員会　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　 出願者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふ り が な　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　 年　　月　　　日生 　(電話　　　局　　　 　　番) 　下記の教育職員免許状に係る教育職員検定を受けたいので、教育職員免許に関 する規則第 条第 項の規定により、関係書類を添えて出願します。 記 免許状の 種　　類 幼稚園?小学校?中学校?高等学校 特別支援学校?養護?栄養?その他（　　　） 教　科 (事項) 、領　域 又は 自立活動 教　諭　?　助教諭 普通（専修?一種?二種）?特別?臨時 山口県収入証紙はり付け欄 （消印しないこと。） 注　１　出願者の氏名を自署したときは、押印することを要しないこと。 　　２　「免許状の種類」欄は、該当するものを○で囲むこと。 　　３　太枠内は、記入しないこと。 備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。 第６号様式の２（第３条、第４条、第１１条関係） 履　　　　　　　　歴　　　　　　　　書 ふりがな 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 住 所 本 籍 地?都 道 府 県 学 歴 年 月 日 学　 校 　名　 等 卒 業 等 勤 務 記 録 年 月 日 勤 務 先、職 名 等 教 員 免 許 状 授 与 年 月 日 種 類 教 科 番　　号 授 与 権 者 身 上 異 動 年 月 日 事　　項 注　１「学歴」欄は、小学校から最終学校まで記入すること。 　　２「学校名等」欄は、学校の名称（学部、学科、専攻等の区別がある場合にあっては、学校の名称及び学部、学科、専攻等の区別）を記入すること。 　　３「卒業等」欄は、入学、卒業、修了、中退