路广林——4动脉硬化性闭塞症病因病机及中医药治疗现状和思路.docVIP

动脉硬化性闭塞症病因病机及中医药治疗现状和思路 路广林 北京中医药大学 动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）是一种因动脉粥样硬化而引起的慢性血管闭塞性疾病。其临床表现为：初起时患肢发凉、怕冷、酸痛、麻木、间歇性跛行呈进行性加重，之后疼痛剧烈，彻夜难眠，后期患肢出现坏疽。ASO属于中医的“脱疽”范畴。自《内经》以降，有多数医家对本病进行研究，取得了一定的。1 病因病机 脱疽“脱疽”之病，早在《内经》中就有记载，被称之为“脱痈”。《灵枢(痈疽》指出：“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治。不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”。晋(皇甫谧《针灸甲乙经》在《内经》基础上将其易名为“脱疽”。我国现存最早的外科专著《刘涓子鬼遗方》对本病也有记载。之后从唐宋至明清，中医对脱疽的病因病机及辨证有了较大发展，认为本病的发生与饮食劳倦、感受外邪及精神因素有关，本病的基本病机为瘀血阻滞，脉络不通。 如《素问(生气通天论》曰：“膏粱之变，足生大丁”，此处“丁”指疔疮痈疽之病。《外科理例(脱疽》明确指出：“此症因膏粱厚味酒面炙煿积毒所致”。《疡医心得集(辨脚发背疽论》认为脱疽“或因房术涩精，丹石补药，销铄肾水，房劳过度，气竭精枯而成”，“脱痈” 《冯氏锦囊》指出：“郁怒有伤肝脾……气血难达，易致筋溃骨脱”。 至于脉络瘀滞，闭阻不通的原因，《黄帝内经》认为多因年老阴精气血不足，脉道涩滞，血运乏力，渐致瘀闭；或因寒凝滞，血行不畅，脉络瘀闭。如《素问(举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，《灵枢(营卫生会》曰：“老年气血衰，气道涩，易于瘀滞”。《诸病源候论》认为因五脏失调，寒客经络，而致脉络瘀滞，闭阻不通：“疽者，五脏不调所生也，……若喜怒不测，饮食不节，阴阳不和，则五脏不调，营卫虚寒，腠理则开，寒客经络之间，经络为寒所折，则营卫稽留于脉……营血得寒则涩而不行，卫气从之与寒相搏，亦壅遏不通……故积聚成疽，发于足趾，名曰脱疽”。王清任在《医林改错》中明确指出因虚致瘀：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留内瘀”。脱疽之病饮食劳倦、感受外邪中医认为脱疽病在血脉，脉络瘀阻。近年来诸多学者在探讨本病的病因病机时对于血脉瘀滞的基本病机多有共识，但对因何致瘀的认识颇见差异，如奚九一[1]倡“因痰致瘀”说，奚氏认为本病的发生，乃由老年脾肾不足，或膏粱厚味，痰湿内生，凝滞脉络，痰瘀互结而致气血闭阻。其外在表现虽为瘀证，而致瘀之因实乃痰湿之邪。崔公让[]从气血关系出发，认为本病虽在血脉，但是气在本病的发生、发展过程中起着极为重要的作用，特别是肾之元气尤其重要。指出本病病理变化中气病多为气虚、气郁、气滞，血病多为血虚、不通、不荣。陈淑长[]认为，老年人脏气渐衰，阳气不足，阴寒内生，加之感寒受凉，而致气血凝滞，脉络闭阻，故本病病机关键为“寒、瘀、虚”。随着病情发展，邪郁化热，热毒蕴结，脉络闭阻，肢节失荣，焦黑枯竭，坏死脱落。牟新等[4]认为本病病位多在下肢，因肺脾肾功能失调，津液不能正常输布与代谢，停留滞内，痰浊遂生，其性趋下，病发下肢。痰浊内阻，气滞不通，瘀血遂生，痰瘀胶结，阻塞脉道，日久化热而成坏疽。牟氏认为本病为本虚标实之证，心肾阳虚乃其本，痰湿瘀阻乃其标。牛志世[5]认为本病是由脾失健运、痰浊内生，气血乏源、肝血失充、血虚生风，风痰瘀结久凝，化热蕴毒，脉络闭塞所致。张建强[6]认为老年脾肾已虚，水湿精微运化失调，湿聚生痰，痰与血结，阻于脉道而成瘀；或痰湿郁久化热，热灼血结而成瘀。指出湿、热、痰三邪为本病致瘀之主邪，三邪可单独致瘀，亦可相间或转化，与血相结凝滞于脉管而变生瘀证。门军章[7]概括本病病因病机特点：初期是以寒为本，以瘀为标，即寒凝血脉；中期多是以热为变，即瘀久化热；后期则表现为虚损，即气血阴阳俱虚。金星等[89]结合现代医学的最新研究成果，在“病毒感染，是损伤血管内皮细胞的重要因素之一，血管内皮细胞损伤是AS的始动环节”的基础上提出“因邪致瘀”新学说，认为ASO病因病机是以虚为本，虚指正气不足，机体抗病能力低下；以邪为因，邪指巨细胞病毒感染；由邪致瘀，瘀指脉络瘀阻，ASO形成。同时邪、瘀、虚三者在发病过程中相互关联，“邪”可以致“瘀”、致“虚”，“瘀”与“虚”的存在又为“邪”的再次侵袭、活动提供条件。 辨证论治早在明代薛已就在《外科枢药(脱疽十三》中对“脱疽”进行了辨证：“色赤作痛者，元气虚而湿毒蕴盛也。……色黯不痛者，肾气败而虚火盛也”。陈实功所著《外科正宗》为脱疽专列一篇，创立了脱疽的阶段性辨证，并分顺逆，立论独特，描述详细，治疗得当，后世医家多以此为据。目前ASO的辨证分型尚未统一，霍凤[10]分为气虚血瘀阴虚毒热型气虚血瘀型治宜益气活血、化瘀通络，方用益气