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妊娠合并急性病毒性肝炎 莒县妇幼保建医院产科 全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死因的第二位，仅次于妊娠合并心脏病 甲型肝炎 乙型肝炎 最常见 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎 庚型肝炎 妊娠期肝脏生理变化 肝功能略有变化： 血清总蛋白低于60g/L，主要血液稀释，白蛋白降低。 碱性磷酸酶升高。 凝血因子2、5、7、8、9、10增加，纤维蛋白原增加50% 血清胆固醇、甘油三酯、磷脂均增加 妊娠对病毒性肝炎的影响 使肝炎加重，重症肝炎的发生率较非孕时明显增加； 妊娠期患肝炎，易转变为慢性肝炎 营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复 产生多量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄 胎儿代谢产物需在母体肝内解毒 并发妊高征时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死 分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害 病毒性肝炎对妊娠的影响 1、对母体的影响 使早孕反应加重，晚期易并发妊高征 产后出血率增高 重症肝炎易并发DIC 资料：病毒性肝炎孕妇病死率为18.3%，而非孕期肝炎病死率为5.6%. 2、对胎儿的影响 易致畸胎，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高 肝炎病毒的垂直传播 甲肝：不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染 乙肝： 宫内感染：9.1?36.7％ 产时传播：母血、羊水、阴道分泌物，主要途径 产后传播：母乳、唾液 丙肝：孕晚期母婴传播 丁肝：与乙肝混合感染，母婴传播少见 戊肝：有母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性不能排除诊断 庚肝：母婴传播常见 输血传播病毒引起的肝炎：输血传播 妊娠期病毒性肝炎的诊断 与非孕期相同：病史、临床表现、实验室检查、血清学及病原学检测 比非孕期困难：早孕反应，肝酶异常 急性重症肝炎诊断要点 消化道症状严重 黄疸迅速加深 肝臭、肝缩小、酶胆分离、白/球倒置 凝血功能障碍，出血倾向 肝性脑病表现 肝肾综合征 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断1 妊娠期肝内胆汁淤积症（瘙痒、黄疸、病毒阴性） 为妊娠28周前后出现，表现搔痒和轻度黄疸的综合症 常有家族史或口服避孕药史 发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上 病理：肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤积 临床表现为全身搔痒、黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发；病人一般状态好，无消化道症状 血清直接胆红素102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正常或轻度升高 早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高 因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿死亡率 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断2 妊娠期急性脂肪肝（消化道症状，急性肝衰、肾衰） （acute fatty liver of pregnancy,AFLP） 为妊娠晚期特有的疾病，以初产妇及妊高征居多，有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向、低血糖和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重症肝炎 病因不明 直胆和间胆升高，尿胆红素多为阴性 B超显示强回声的“亮肝”；CT见肝大片密度减低区 肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断3 HELLP综合征 PIH基础，肝酶?、溶血、PLT? 药物性肝损害 服药史、无肝炎史，停药恢复 妊娠合并急性肝炎的处理1 1、妊娠期病毒性肝炎的处理原则 同非孕期的处理 注意休息，加强营养 应用中西药物，积极进行保肝治疗 避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激素） 注意预防感染，以防内源性感染诱发肝昏迷 有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理 2、重症肝炎的处理要点 保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰；防治DIC 妊娠合并急性肝炎的处理2 产科处理针对妊娠期病毒性肝炎在不同时期给予相应处理。 ①妊娠早期： 早期患急性病毒性肝炎应积极治疗，病情好转后行人工流产。有学者认为，甲、丙两型肝炎在孕期的并发症发生率低，可不必行人工流产。 妊娠合并急性肝炎的处理3 ②妊娠中晚期： 注意饮食，适当休息，定期复查肝功能及相关肝炎病毒抗原抗体及DNA检测；密切注意肝病有无加重迹象，尤其合并妊娠期高血压疾病、贫血时，必要时可考虑终止妊娠。终止妊娠的时机为：治疗后病情稳定或胎儿窘迫，且胎儿可宫外存活；临产经积极治疗病情无好转，而胎儿也可存活。 妊娠合并急性肝炎的处理4 ③分娩期： 防治产后出血，有人主张近预产期l周，维生素K20—40mg，肌注，每日1次，临产后加用20mg静脉注射，分娩前配备新鲜血；宫口开全后行阴道助产，缩短第二产程，可适当放宽剖宫产术指征，对重症病毒性肝炎积极抢救24小时手术，强调术时选用气管内麻醉或硬膜外麻醉，尽量缩短麻醉时间，禁用吗啡类镇静药。及时使用缩宫剂，如缩宫素、