探析鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤根治手术.docVIP

探析鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤根治手术【摘要】目的:探讨鼻内窥镜联合改良柯-陆手术,寻找鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nasalinverted papilloma, NIP)根基部彻底切除,根治NIP的手术疗效和应用价值。方法:回顾性分析2003年1月-2008年1月诊治有完整随访资料的42例经鼻?镜联合改良柯-陆手术治疗的NIP患者临床资料。结果:42例均找到根基部一次完成手术,无严重并发症,术后随访24-84个月,平均42.1个月,其中5例复发,复发率为12.0%,均为筛窦复发。结论:鼻内镜联合改良柯-陆手术容易寻找鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤根基部,术野清晰手术范围准确,切除彻底,术后复发率低,疗效满意值得推广。 【关键词】内翻性乳头状瘤;根基部;鼻内镜; 柯-陆手术 【中图分类号】R739.62 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0168-01 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal niverted papilloma,NIP)属上皮源性肿瘤。发病率约占鼻和鼻窦肿瘤的0.4%-4.7%??[1]?。手术切除是治疗NIP的最佳选择。该肿瘤术后容易复发,有恶变倾向。充分暴露手术野,找到NIP根基部彻底切除是防止复发的关键。我科自2003年1月至2008年1月,根据CT和(或)MRI对肿瘤的病灶、侵犯范围及骨破坏的定位,采用鼻内镜联合改良柯-陆手术治疗NIP患者42例效果良好,报道如下。? 1 资料与方法 1.1 临床资料:42例患者中男31例,女11例,男女比例2.8∶1;年龄27-67岁,平均43岁。所有病例均为单侧发病,病史3个月至6年。既往有1-2次NIP和(或)鼻息肉手术史9例(21.4%)。主要症状为鼻塞和鼻涕带血,全部病例经过CT和(或)MRI、组织病理学检查确诊。 1.2 病变范围:根据Krouse??[2]?分期系统符合T2期32例T3期10例,均为单侧发病,鼻腔均有占位,其中筛窦、蝶窦、上颌窦全部受累3例,上颌窦、筛窦受累18例,上颌窦受累21例(仅筛窦受累者不在讨论范围),无恶变病例。 1.3 手术方法 1.3.1 麻醉:11例病变范围较广,精神紧张的患者采用全身静脉复合麻醉加术中控制性降压(收缩压100-110 mm Hg,舒张压70-80 mm Hg,1mm Hg=0.133kpa)。其余采用局麻,包括利多卡因神经阻滞、局部浸润和的卡因黏膜表面麻醉。 1.3.2 肿物暴露:柯-陆法上颌窦前壁开窗入路暴露上颌窦肿物;鼻中隔向患侧偏曲者行鼻中隔矫正术暴露鼻腔肿物。根据探查肿物附着部位和肿物血管走行方向判断肿物根基部。根据肿瘤的范围行经上颌窦筛窦开放,上颌窦内壁部分切除术。 1.3.3 摘除肿物:在鼻?镜监视下,用鼻切削器、咬骨钳等分别经鼻腔及上颌窦前壁开窗口去除肿物,同时注意肿物的附着、血管走行、切除时越近根基部出血越多等特点确定肿物根基部。 1.3.4 根基部处理:沿根基部创缘扩大切除约0.3-0.5cm,在筛窦者行筛窦切除,电凝止血并烧灼创缘,务求彻底切除肿物根基部。? 1.4 术后处理及随访:术后患者均与门诊鼻内镜下定期清理6-12个月,清理新生的肉芽状、息肉状或肿瘤状组织并用0.9%生理盐水冲洗鼻腔,直至术腔上皮化。此间术腔发现瘤样组织即行切除送病理检查。手术后1、3、6、12个月复查,术后随访24-84个月5例复发,复发率12?0%。其中两例复发部位在筛窦外壁,在门诊随访时鼻?镜监视下反复切除,现还在随访中,另3例复发部位在上颌窦腔改用其他手术治疗。? 2 讨论 NIP是一种常见的鼻腔鼻窦上皮原性良性肿瘤,多见于鼻腔外侧壁和中鼻道,常累及上颌窦、筛窦以及蝶窦,多为单侧患病,具有局部侵袭性强、易复发、易恶变等特点,其手术复发率为28%-74%??[3-4]?,本组复发率12.0%。目前,治疗NIP的关键是彻底切除肿瘤,其复发与肿瘤未彻底切除密切相关??[5]?。张罗等认为:理论上讲,如果前次手术彻底切除了肿瘤,作为良性病变的内翻性乳头状瘤就不应存在复发的问题,由此Myers等指出:“造成乳头状瘤术后复发的原因非源于肿瘤的生物学特征,而是医生的手术不彻底”??[6]?。 NIP手术方法很多,目前大致可分为3类:(1)传统经鼻手术包括单纯鼻腔内肿瘤切除术,鼻腔内切除加传统鼻窦手术;(2)开放性手术包括鼻侧切开术,鼻正中揭翻术等;(3)鼻?镜鼻窦手术,此种手术方式有经典鼻内镜手术,同时经中鼻道上颌窦开窗,联合开窗,鼻?镜下鼻侧壁切除,鼻内镜联合柯-陆手术,以及鼻内镜联合鼻侧切开术等。传统经鼻手术因创伤大病变不易切除彻底等缺点,目前基本不用。鼻侧切开术属开放手术,视野宽,对多处侵犯肿瘤切除方便,利