新版电子病历使用前期准备工作及体会.doc

新版电子病历使用前期准备工作及体会【中图分类号】R197.324【文献标识码】C【文章编号】1008-6455（2011）08-0318-02 1 概述 我院目前开展新版电子病历，很大一部分原因是希望能够通过电子病历的规范化，标准化，结合一体化医护工作站的使用，提升医疗服务的工作效率，使医生能够快速准确的做出诊断和治疗，同时运用好结构化模板，节省病历书写的时间。并且新版电子病历能够为后台的统一管理提供强有力的保障，这对病历的质量控制有很好的促进作用，同时也为未来的区域医疗，居民健康档案打下良好的基础。 早期的电子病历编辑是采用医生站调用自由文本编辑器的方式工作，医生通过调用WORD文本编辑器自由录入病历文本。这种方式最大程度上满足了病历内容自由描述的要求，其可通过建立模板的方式提高录入效率。同时也可以通过复制剪切等手段适应病历中重复内容的录入。这种编辑方法简单、易学、功能强，解决了记录和再现等信息管理中的基本问题。但是对病历内容无任何结构化处理，所记录的内容除阅读之外，难以进行深层次利用。同时无法对医生的复制行为加以控制，一些不负责任的病历由此产生。而新版电子病历的特点鲜明：屏蔽外部文件复制、时间和签名系统生成、专用编辑器书写病历、实时监控、资源整合性强、安全性好、提供续打和整洁打印、结构化存储、简单质控功能。 2 前期准备工作 新版电子病历的推广在我院进入了前期准备工作和软件的修改测试中。对于前期的准备工作主要有以下几个方面。 2.1 住院医生站程序的修改：我院目前使用的旧版住院医生站为了配合临床科室更方便的应用，在程序上做过多次的改动。新版电子病历在应用到具体临床科室的之前，就必须要做相应的程序调整及接口设置。这是需要一段长期的过程。为了节省时间，我们在前期的准备工作当中，决定以当前使用的旧版医生工作站为主，将病历编辑器嵌入至工作站中。鉴于新版电子病历在调用查看旧病历时，提取的是文件服务器上的文本文件，而我们现行的病历都是以大二进制数据形式存储在数据库中，不仅造成了数据库的压力，而且也给管理维护带来了困难。因此我们在此次的调整中，在病历保存时，按以下两种存储方式并行。（a）保持现有存储方式，即以大二进制数据形式存储至数据库中。（b）架设ftp文件服务器，通过数据库字典表中的存储路径，将病历转换文档的形式存储至服务器中。 这次的调整，不仅能为试用科室提供新版病历编辑器的使用和模板的建立，而且保证系统的可持续使用，使其在未来的升级中，能够逐渐将大二进制的储存方式转变成文档文件存储，为一体医护工作站的建设打下基础。 2.2 病历模板的建立：模板在临床科室的使用及建立是基于病历编辑器的基础至上，为了方便病历能够在未来得到整体的控制，系统将其分为院级模板和用户模板。院级模板就是病历类型对应的缺省模板，它的建立十分关键，它是医生建立专业模板的基础。前期准备工作中需要机关人员协调对院级模板确认。包括页眉、模板标题、就诊信息格式、模板内容等。用户模板也即病历大模板，它是建立在系统缺省模板即院级模板之上的用户自行创建的模板。这样便提供了以医院，科室，个人为单位的模板权限，同时也为病历的书写创造了规范化，标准化的条件。 2.3 医生权限的分配：为了更好地使用维护病历，需要对医生权限进行设置。DOCTWS大于等于2可设置医生等级，小于5可写模板，大于等于5可审核模板。角色：ROLE_MRCAT、ROLE_DOTOR、ROLE_OPER、ROLE_MRT。 2.省略 framework 3.5,所以CPU最好在2.5GHz以上，内存至少2GB以上。操作系统为windows XP， “军卫一号”的运行环境是新药品结构的基础上。 3 体会 3.1 新版电子病历的推广实施需要循序渐进，有条不紊的进行。 3.2 对新版电子病历的优点要积极宣传、深入人心。使得医院工作人员产生兴趣。 3.3 需要领导高度重视，医务处牵头组织，医务人员积极配合。努力缩短测试周期。 3.3 先试点后铺开，试点要在有代表的科室进行。有积极性、挑战性的科室进行。科主任要有忧患意识，有前瞻性。科室医生计算机知识水平较好。 3.4 培养1-2名年轻的科室骨干。年轻的医生接受新事物的能力较强，由他们完成科室模板的建立。 3.5 邀请病历模板有关方面的老师来讲课，学习如何建立模板。信息科的工程师对医生培训讲解，科室骨干帮带。 3.6 开始使用的时候一定会增加医生的工作量。病历质控政策上要适度宽松。适应期监控但不应有处罚。以保证系统正常运行。 1