疾病诊断相关分组探究及进展.doc

疾病诊断相关分组探究及进展【摘要】疾病诊断相关分组(DRGs)被广泛证明应用于医疗保险支付制度中对控制医疗费用不合理的上涨具有重要的现实意义。文章介绍DRGs在我国医疗保险领域的实践状况的基础上, 结合国外经验, 对制定中国版DRGs进行了探析, 提出在医疗保险制度中实施DRGs支付方式的要点以及相关的解决对策, 即通过规范疾病诊断和编码、制定临床诊疗规范、建立科学的病种成本核算系统和完善医疗质量监督机制, 实现DRGs在我国医疗保险支付制度中的应用。 【关键词】疾病诊断相关分组(DRGs);支付方式;医疗费用 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0417-02 近几十年来, 如何解决稀缺的卫生资源与医疗费用的高速增长的冲突已经成为世界各国面临的普遍难题, 许多国家都在积极寻求能够控制卫生费用增长的有效途径。上世纪80 年代, 美国研制出一种基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related GroupSystem, DRGs)为基础的预定额付费方式(ProspectivePayment System, PPS),将传统的实报实销的后付制转变为预付制,实践证明这种方式在控制不合理费用增长和过度医疗服务需求上发挥了积极的作用[1]。此后,不少国家均在此基础上探索适合本国国情的DRGs-PPS付费制度。 1 DRGs在国外的应用及发展 疾病诊断相关组(Diagnosis Related Group System DRGs)是一种病例组合方式,它综合考虑病例主要诊断、附加诊断、手术、并发症/合并症、年龄、入院情况、出院转归等诸多因素的影响,对病例进行分类组合成若干诊断相关组,每一组都有较高的同质性,有着相同的卫生资源消耗,经过超大样本量的研究,制定出每组病例的支付标准,结合预付费制度,患者到医疗机构就诊,向第三方(如医保部门)支付一定的费用,由第三方向医疗机构按患者的DRGs分组付费,改按项目付费为按疾病诊断相关组付费,从而有效地制约医院的医疗行为,激励医院降低成本,减少卫生资源的浪费,达到控制医疗费用的目的[2、3]。 1.1 DRGs源于美国。最初DRGs是将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案,是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。由于在医疗服务市场中存在着严重的信息不对称,出现了诱导需求,即需方被动和供方垄断性,医生掌握的专业信息在很大程度上会影响甚至决定消费者的选择。医院里大约80%～90%与经济相关的决定是由医生做出的[4]。诱导需求会导致医疗资源利用的不公平、低效率和过快增长,针对这一问题,美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组――预付款制度付费方式。该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面做出了巨大贡献, 被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据[5]。 1.2 英国对DRGs的研究。英国的病例组合研究开始于1986年,在进行深入细致研究后,形成卫生保健资源分类法(Health- care Resource Groups, HRGs),主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。到1997年, HRGs已经推出了第3代版本,其病例不仅仅局限于住院病人,急诊病人和门诊病人亦被分门别类进行组合研究[6]。 1.3 DRGs在澳大利亚的应用与发展。澳大利亚从1984年2月开始实行一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划。根据这一医疗保险计划,所有的澳大利亚居民都可免费享受医院医疗服务,病人在公立医院的费用都不需自己支付,因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款,从而加重了国家负担。于是,作为一项重大改革,澳大利亚于1988年开始引进DRGs,用于医院内部及院际间评估。1991年,成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC),统筹病例组合方案的研究。1988-1993年,联邦政府投资2930万澳元支持相关的研究,从而导致了具有澳大利亚特色的DRGs的产生。1991年,研制出具有527个DRGs的AN-DRGv1.0,1993年,推出具有530个DRGs的AN-DRGv2.0, 并从当年7月1日起,全国实行按DRG和PPS对医院进行费用补偿。1995年,又推出AN-DRGv3.0,增加到667个DRGs[5]。1999年AN-DRG被更为完善的AR - DRG (Australian RefinedDiagnosis Related Groups) 替代[7]。 1.4 德国DRG付费模式及其取得的成果。德国政府在对美国和澳大利亚的DRGs系统进行深入研究后,政府于2000年11月, 研究开发了适合德国应用的G-DRG系统,并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会