认知症早期発见医疗体制整备事业协力医疗机関.PDFVIP

認知症早期発見・医療体制整備事業 協力医療機関 チェックシートの項目に３つ以上当てはまる方は、 お気軽に診察医にご相談ください。 鳥取県中部医師会 物 忘 れ 問 診 票（ご家族・介護者用） 記載日：平成 年 月 日 患 者 様 の お 名 前 問診票記入者のお名前 患者様とのご関係（ ）ご家族の場合（同居・別居） 物忘れにお気づきになったのはいつ頃ですか？またそのきっかけになる出来事 がありましたか？ いつ頃： 出来事： 今、一番困っておられる症状はどのようなことですか？ 血のつながりのあるご家族で、物忘れの方が ：いる・いない 祖父・祖母・父・母・兄弟（ ）・その他（ ） 今までに次のような病気にかかったり治療を受けた事が：ある・ない 交通事故・頭のけが・脳卒中・高血圧 ・糖尿病・高脂血症・動脈硬化症・ 心臓病・肝臓病・腎臓病・胃腸病・性病・甲状腺の病気・ その他の内分泌(ホルモン) の病気・神経症・自律神経失調症・うつ病・ アルコール依存症 本日受診された理由は？ （複数可）： 1) 認知症を心配して：ご本人が・周りの方が（ ） 2) 脳の精密検査を希望 3) 物忘れの治療を希望 4) 人に勧められて：どなたからですか？（ ） 5) その他（ ） 「物忘れ」で今までに専門医療機関を受診されましたか？：はい・いいえ 受診された医療機関： （ ）科 介護保険制度を利用されていますか？：はい・いいえ 要介護度：要支援１・２・要介護１・２・３・４・５ ケアマネジャー：事業所（ ） 担当者（ ） 利用されているサービス：デイサービス・デイケア・訪問介護・訪問看護 その他（ ） その他、気になること・相談したいことがあればお書きください。 鳥取県中部医師会作成 認知症の早期発見チェックシート 認知症は、あなたの気づかないところで進行しているかもしれません。 早期発見のためにも「あれ？おかしいな？」と思ったら、まず下の質問でチェ ックしてみましょう。 質問項目に３つ以上当てはまった方は、かかりつけ医にご相談ください。 （この認知症チェック項目は、あくまでも目安です。認知症の診断をするもの ではありません） （記入日 平成 年 月 日） 住 所 電話番号 あなたのお名前