通所介护（介护予防通所介护）开设计画书.docVIP

通所介護（介護予防通所介護）開設計画書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出日：平成　　年　　月　　日 １　設置主体等 法人名 所在地 設立年月日 主たる業種 代表者名 連絡先 (Tel) (Fax) (Mail) 担当者名 ２　事業所名 （※仮称でも可） ３　開設予定地 所在地：　　　　市?郡　　　　町　　　　　　　番地 地目：　　　　　　現況：　　　　　　地積：　　　　　㎡ ４　運営形態 □ 単独型　　□ 施設等（宅老所含む）併設型(※)　　 (※)宅老所併設の場合，宅老所の有料老人ホームとしての届出　　 □　有　　　□　無 ５　規模等 □　小規模型　　　□　通常規模型 （単位数：　　　単位　　利用定員：　　　　名） ６　建物着工時期 平成　　　年　　　月　　　日　　上旬　 　中旬　 　下旬 ７ 職員雇用時期 平成　　　年　　　月　　　日　　上旬　 　中旬　　 下旬 ８ 開設(予定)時期 平成　　　年　　　月　　　日　　上旬　 　中旬 　　下旬 ９　職員配置 管理者氏名：　　　　　　 生活相談員：　　　名　　機能訓練指導員：　　　名 看護職員：　　　名　　　介護職員：　　　名 10　建物構造等 設備の特色等 （図面?平面図を添付すること） 構造：　　　　　配置階：　　階　延床面積：　　　　　㎡ 食堂及び機能訓練室の面積：合計　　　　　㎡ （食堂：　　　　㎡，機能訓練室　　　　㎡） 静養室：　　　　㎡　相談室：　　　　　㎡ 便所：　　ヵ所 (車いす対応： 有 ? 無 男女別： 有 ? 無　） □訪問介護 □訪問入浴 □訪問看護 □通所リハビリ □福祉用具貸与?販売　□居宅介護支援　□特定施設 □介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □介護療養型医療施設 □認知症対応型共同生活介護（グループホーム） □認知症対応型通所介護　□その他地域密着型サービス □有料?軽費老人ホーム □宅老所 □その他（　　　　　　　　） 12 周辺環境 　（位置図，周辺及び開設予定地の写真を添付すること） ①周辺環境 ②周辺住民への説明会等の実施状況 □行っている(予定を含む) →開催(予定)年月日：　　年　　月　　日 　　 　　　　 開催場所： 　　 　　　　 参加人員： □行っていない ※行っていない場合は，住民への説明をどのように行っているか下記に記載すること (例：個別訪問など) 13　事業の目的，理念及び運営方針 (1)開設の動機 (2)目的（箇条書きで可） (3)理念（箇条書きで可） (4)利用者の尊厳及び身体拘束に関する方針 (5)事業所の特色?特徴?アピール 14　サービスの提供日?通常のサービス地域 提供日(曜日で記入)：　　　　　　　　　　　　曜日 休業日： 実施地域(市町村名で記入)： 15　営業時間及びサービス提供時間 営業時間：　　　　　時～　　　　　時 サービス提供時間：　　　　　時～　　　　　　時 （２単位目 ※時間帯を変更し，複数単位で提供する事業所のみ記載） 営業時間：　　　　　時～　　　　　時 サービス提供時間：　　　　　時～　　　　　　時 時間延長サービス：　□　有（　　時間）(6) 年間行事計画 25　自己評価，外部評価の取り組み （法人内他事業を含む） (1)　自己評価，外部評価への取り組み： □　有　　□　無 (2) 「有」の場合の取り組み状況 (3) 平成１８年度から開始された「介護サービス情報の公表」制度ついて，□　理解している。　□　知らない。 26 市町村への事前説明等 (1) 開設計画に係る関係市町村への事前説明等 　ア．面談日：平成　　　　年　　　月　　　日 　イ．確認内容（市町村対応者 職：　　　　氏名： ） 　ウ．市町村との協力体制 ※　開設計画書記入にあたっての注意事項など 　　１　記入事項の説明に関して，貴法人で作成した資料等があれば添付してください。 　　２　当該計画書は，事前協議資料として使用しますので，現時点で記入可能な事項を正確に記入してください。 　　３　事前協議は，所在地を管轄する各地域振興局及び各支庁地域保健福祉課担当者と事前に日程調整をし，開設者または管理者が必ず出席してください。 　　４　当該計画書は，市町村面談時にも市町村に写しを提出してください。 (問い合わせ及び提出先) 所在地を管轄する各地域振興局及び 各支庁地域保健福祉課