领収（诊疗）明细书（歯科）-akita.docVIP

領収（診療）明細書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（歯科） 氏 名 男 ? 女　　　明?大?昭　　　　　　年生 実日数 日 傷病名部位 初診 時間外　　　　休日　　　　深夜　　　　　乳　　　　障　　　　病 点 再診 再診　　　　　時間外　　　　休日　　　　深夜　　　　　乳　　　　障　　　　病 指導　　　　　＋ 衛 ＋ F ＋ 投薬?注射 内?屯?外?注　　　　　　　　　　　　　　　　　　?調　　　　　　　?処方 処 注 X線 検査 パ 全顎　　　枚 標 模 平 測 S倍 一般 適応 研　＋ 衛　＋ 精密 再評 その 他 EMR 処 置 ? 手 術 即処 普処 覆罩 除去 知覚過敏 ラバー 咬調 抜 髄 麻 抜 感 染 根 処 根 管 貼 薬 根 充 即 充 失 即 充 生切 加 圧 根 充 失切 除石 PCｕｒ P処 切開 初期 ＧＥｃｔ 抜歯 乳　　　　　　　前　　　　　　　臼　　　　　　　難　　　　　　　埋 付着 ＦＯｐ そ の 他 特定 薬剤 麻酔 伝麻 浸麻 ＩＳ　　　　　＋ その他 歯　　　冠　　　修　　　復　　　及　　　び　　　欠　　　損　　　補　　　綴 補診 　　　　＋ 印象 + 歯　冠　形　成 前 鋳 ジ 乳　帯 （生　　活） 前 鋳 ジ 乳　帯 （失　　活） （根面）（窩洞） メタル　その他 支　台　築　造 咬合 + 試適 ＥＥ 充 填 ア 光 ? 初 グ ? 複 そ の 他 研磨 ピン 鋳　造　歯　冠　修　復 14k 前装冠 パ　　　　　　　　　　ニ　　　　　　　　　　銀 リイ テナ パ大 金　　　属　　　冠 圧 大 小 継　　続　　歯 14k パ 小 前 パ 装 着 材 料 ニ大 鋳 大 小 ニ ニ大 銀 銀大 圧鋳他 仮 再装着 乳 ジ 硬ジ ポンティック 鋳 造 パ大　　 パ小 裏 装 パ前　　 パ小 装 着 バ　　ー 鋳 パ　　　　　　　　ニ 人　　　工　　　歯 ニ　　　 銀 14k　　　 他 屈　曲 パ上　　　　　　　下 前装 パ　　　　　ニ　　　　　銀 不特　　　　　　　強 有床義歯 1～4歯　　　　　12～14歯 床裏装 1～4歯　　　　　12～14歯 床修理 ろう 5～8歯　　　　　総 義 歯 5～8歯　　　　　総 義 歯 保 9～11歯　　　　　　ゆ 9～11歯　　　　　　ゆ 修理 鋳造鉤 14K 双　　 双　　 両　　 両　　 両 ニ 線 鉤 14 双 不 ? 特 双 ??? 大　　 小　　 大　　 小　　 前 ? ? パ 双　　 双　　 両　　 両　　 両 k ??? ??? ??? 大　　 小　　 大　　 小　　 前 ? ? ? ? ???? 義歯調整 新製?床裏装?Ⅰ　　算定（　　年　　月） その他 その他 合計金額 円 上記のとおり領収いたしました。 平成　　年　　月　　日 　　所 在 地 医療機関等　　　名　　称 医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? ℡　　　　（　　　）　　　　　　　　 〔記入上の注意〕 １．上の領収明細書は医師の一般診療を受けたときのみ使用してください。 ２．上の明細書に代えて、診療報酬明細書の用紙により、医療機関等の名称?所在地?医師の氏名?印の表示のある証明書を作成し ても差し支えありません。 ３．すでに領収明細書の発行があるときは記入の必要ありません。領収書のみ発行があるときは「領収」の字句を消し「診療明細書」 として使用してください。 ４．入院外?調剤に関する請求のときは別の領収明細書を添付してください。 乳 小前 銀