多系统萎缩临床诊治进展（综述）.ppt

多系统萎缩临床诊治进展（综述） 多系统萎缩（MSA）是一种相对少见的中枢神经系统退行性疾病，其症状多样，临床上容易误诊，且目前尚无有效的治疗方法。近期 NEJM 杂志发表了一篇综述，回顾了 MSA 的临床诊治进展。 文章来源 THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 流行病学 治疗 诊断 临床表现 病因、病理及病理机制 疾病修饰疗法展望 流行病学 平均发病率约为 0.6-0.7/10 万人年， 患病率约为 3.4-4.9/10 万人， 患者通常在 60 岁以后发病，无性别差异， 发病后平均生存期为 6-10 年，极少患者生存期可超过 15 年。 病因、病理及发病机制 病因：尚未明确环境因素可导致 MSA，吸烟、喝酒为可能的保护性因素。近期研究显示遗传因素在 MSA 发病过程中发挥了一定作用。 病理：橄榄体脑桥小脑萎缩以及纹状体黑质变性；神经变性还会累及中枢性自主神经系统，长期病程中还会出现额叶萎缩。蛋白性少突胶质细胞胞浆包涵体（也称 Papp-Lantos 小体）是 MSA 最主要的组织学标志物，包涵体的密度反映了 MSA 患者脑内神经变性的严重程度，其主要组成成分为错误折叠的α突触核蛋白，因此，MSA 也被认为是一种少突胶质细胞α突触核蛋白病。 机制：大量临床前和尸检研究均提示少突胶质细胞病变是 MSA 最主要的发病机制。正常情况下维持髓鞘完整性的主要成分 p25α进入少突胶质细胞胞体内可能发生于α突触核蛋白聚集之前，随后才出现少突胶质细胞肿胀以及α突触核蛋白过表达，形成胞浆包涵体。包涵体形成后反过来影响神经元功能，并释放α突触核蛋白进入细胞间隙内，导致形成神经元性的胞浆包涵体。这种朊病毒样的α突触核蛋白传播方式最终导致患者多系统受累。 临床表现 运动前期症状 与 PD 类似，大约有 20%-75% 的 MSA 患者会出现运动前期症状，包括性功能障碍、尿急、尿失禁或尿潴留、体位性低血压、吸气性喘鸣以及快速眼动期睡眠障碍等非运动症状。 临床表现 1、运动症状 动作迟缓、强直、易摔倒等是帕金森综合征亚型（P-MSA）患者的主要表现，“搓丸样”震颤少见，但约有 50% 的患者会出现不规则的姿势性或动作性震颤；对左旋多巴治疗反应差，这也是很可能 P-MSA 的诊断标准之一，但也有 40% 左右的患者左旋多巴治疗短暂有效。 小脑性共济失调是小脑亚型（C-MSA）患者的主要特征，包括宽基底步态、肢体动作不协调、动作性震颤以及自发性凝视触发性眼震。16%-42% 的 MSA 患者会出现异常的姿势，包括脊柱弯曲、严重的颈部前屈、手足肌张力障碍等。反复的跌倒、发音障碍、构音障碍、流涎以及吞咽障碍是晚期 MSA 患者的表现。 临床表现 2、非运动症状 早期出现且严重的自主神经功能衰竭是 MSA 的关键性特征，最常受累的包括泌尿生殖系统以及心血管系统。男性会出现勃起功能障碍，女性会出现外生殖器敏感性降低；泌尿功能障碍的表现包括尿急、尿频、尿失禁、夜尿以及膀胱排空障碍。 心血管系统受累表现为体位性低血压，即体位改变（从卧位到立位）3 分钟内收缩压下降 30mmHg 或舒张压下降 15mmHg 以上。患者可出现反复晕厥、眩晕、头痛等。一半患者会伴有餐后低血压，或仰卧位、夜间高血压。 呼吸系统功能紊乱也是 MSA 的特征之一；多达 50% 的患者会出现夜间吸气性喘鸣，晚期患者更常见，40% 的患者会出现呼吸睡眠暂停。 MSA 其他自主神经功能症状还包括便秘、瞳孔运动异常以及泌汗和皮肤调节功能异常。1/3 的 MSA 患者会出现额叶功能障碍和注意力缺陷、情绪失控以及行为异常，包括抑郁、焦虑、惊恐发作等也会在出现。 临床表现 MSA多系统受累表现见图所示： 临床表现 3、疾病进展及预后 图 2. MSA 疾病自然史。 MSA 运动前期可持续数月 - 数年。0 年表示运动症状开始出现的时间。MSA的运动和非运动症状会在10年内进行性加重，而发病初期进展更明显。大约50%的患者在运动症状出现后的3年内行走需要帮助，60%患者5年后需要轮椅，6-8年后患者通常完全卧床（图2）。肯定的 MSA 诊断可能直到尸检之后才能明确。患者的死亡原因包括支气管肺炎、尿脓毒血症或猝死。发病年龄较晚、P 亚型以及早期出现严重自主神经功能衰竭提示预后较差；而 C 亚型及自主神经功能衰竭出现较晚提示预后较好。 诊断及鉴别诊断 诊断： 肯定 MSA 诊断需经病理证实存在α突触核蛋白阳性的胶质细胞胞浆包涵体，以及橄榄体脑桥小脑萎缩或纹状体黑质变性。 很可能 MSA 定义为：发病年龄 30 岁，散发性、进展性疾病，伴有严重自主神经功能障碍，外加左旋多巴治疗效果不佳的帕金森综合征或小脑共济失调。 可能的 MSA