劳工一般体格及健康检查纪录.pdf

勞工一般體格及健康檢查紀錄    一、基本資料  1.姓名：                    2.性別：□男  □女  3.身分證字號(護照號碼) ：     4.出生日期___年___月___ 日  5.受僱日期___年___月___ 日   6.檢查日期___年___月___ 日    二、作業經歷  1.曾經從事         ，起始日期：  年   月，截止日期：  年   月，共  年   月  2. 目前從事         ，起始日期：  年   月，截止日期：  年   月，共  年   月  3.過去1 個月，平均每週工時為：___小時；過去6 個月，平均每週工時為：___小時    三、檢查時期（原因）：□新進員工（受僱時）  □定期檢查    四、既往病史  您是否曾患有下列慢性疾病：（請在適當項目前打勾）  □高血壓  □糖尿病  □心臟病  □癌症____ □白內障  □中風 □癲癇  □氣喘 □ 慢性氣管炎、肺氣腫  □肺結核  □腎臟病  □肝病  □貧血  □中耳炎   □聽力障礙  □甲狀腺疾病  □消化性潰瘍、胃炎  □逆流性食道炎    □骨折       □手術開刀        □其他慢性病         □以上皆無    五、生活習慣   1.請問您過去一個月內是否有吸菸？  □從未吸菸  □偶爾吸(不是天天) □(幾乎)每天吸，平均每天吸   支，已吸菸  年  □已經戒菸，戒了   年   個月。  2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？  □從未嚼食檳榔  □偶爾嚼(不是天天) □(幾乎)每天嚼，平均每天嚼__顆，已嚼  年  □已經戒食，戒了   年   個月。  3.請問您過去一個月內是否有喝酒？  □從未喝酒       □偶爾喝(不是天天)  □（幾乎）每天喝，平均每週喝    次，最常喝____酒，每次___瓶  □已經戒酒，戒了   年   個月。  4.請問您於工作日期間，平均每天睡眠時間為：____ 小時。    六、自覺症狀：您最近三個月是否常有下列症狀：（請在適當項目前打勾）  □咳嗽  □咳痰  □呼吸困難 □胸痛  □心悸  □頭暈  □頭痛  □耳鳴  □倦怠   □噁心  □腹痛  □便秘  □腹瀉  □血便  □上背痛  □下背痛  □手腳麻痛   □關節疼痛  □排尿不適  □多尿、頻尿  □手腳肌肉無力  □體重減輕3 公斤以上   □其他症狀        □以上皆無  填表說明  一、  請受檢員工於勞工健檢前，填妥基本資料、作業經歷、檢查時期、既往病 史、生活習慣及自覺症狀六大項，再交由醫護人員作確認，以有效篩檢出疾病；若事 業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構，可不必請受檢員 工重複填寫。  二、  自覺症狀乙項，請受檢者依自身實際症狀勾選。      ======== 【以下由醫護人員填寫】========    七、檢查項目  1.身高：       公分     2.體重：      公斤，腰圍：    公分  3.血壓：     /     mmHg  4.視力(矯正) ：左   右    ；辨色力測試：□正常 □辨色力異常  5.聽力檢查：□正常   □異常  6.各系統或部位理學檢查：  (1)頭頸部（結膜、淋巴腺、甲狀腺）  (2)呼吸系統  (3)心臟血管系統（心律、心雜音）  (4)消化系統（黃膽、肝臟、腹部）  (5)神經系統（感覺、睡眠）  (6)肌肉骨骼（四肢）  (7)皮膚  7.胸部X 光：              8.尿液檢查：尿蛋白        尿潛血         9.血液檢查：血色素         白血球_______  10.生化血液檢查：血糖____ 血清丙胺酸轉胺酶(ALT)____ 肌酸酐(creatinine)___  膽固醇____ 三酸甘油脂____ 高密度脂蛋白膽固醇____ 低密度脂蛋白膽固醇___  11.其他經中央主管機關規定之檢查_________    八、應處理及注意事項（可複選）  1.□檢查結果大致正常，請定期健康檢查。  2.□檢查結果部分異常，宜在（期    限）內至醫療機構     科，實施健康追蹤檢查。  3.□檢查結果異常，建議不適宜從事______作業。（請說明原因：      ）。  4.□檢查結果異常，建議調整工作（可複選）：  □縮短工作時間（請說明原因：         ）。  □更換工作內容（請說明原因：         ）。  □變更作業場所（請說