贫困家庭重性精神疾病患者免费救治延期治疗协议书.docVIP

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2017-07-18 发布于安徽
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贫困家庭重性精神疾病患者免费救治延期治疗协议书县(市、区)协调办：患者所患疾病为□精神分裂症 □分裂情感性障碍 □偏执性精神病 □双相（情感）障碍 □癫痫所致精神障碍病，符合《江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治工作方案》救治条件，并已经签订了《江西省贫困家庭重性精神疾病患者免费救治协议书》，现在定点医院景德镇市第四人民医院接受治疗已满30天，根据病情需要，需延长15天治疗期，请批准同意延长治疗期。患者姓名：　　　性别：出生年月：　　年　月日住址：市(地、州)　区(县)　街道(乡、镇)　村　号患方监护人签名（手印）：与患者关系：辖区县级协调办：盖章：年月日