汕头医保智能审核系统.ppt

8.超限定价格（违规规则） 【规则名称】限定价格 【规则描述】审核诊疗项目是否超过医保限定的报销价格或最高定价 【规则依据】本地医保报销政策 例：AD胸部正侧位片。 * 8.超限定价格（违规规则） * 9.限定就医方式（违规规则） 【规则名称】限定就医方式 【规则描述】审核药品或项目仅限在门诊/住院时使用，非门诊/住院的其他就医方式下，不予报销 【规则依据】当地医保政策规定 例：特殊门诊收取护理费或住院病人收门诊治疗费用。 * 9.限定就医方式（违规规则） * 【规则名称】违反项目匹配 【规则描述】通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常单据 【规则依据】依据临床诊疗常规，对药品、医用材料、诊疗项目之间设定关联性检查，以验证药品或项目使用的真实性。 10.违反项目匹配 例：动态血压监测、血氧饱和度监测需与心电监测匹配。 * 10.违反项目匹配 * 【规则名称】重复用药 【规则描述】对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核（限于门诊，因无疾病编码） 【规则依据】《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》 11. 重复用药 * 【规则名称】频繁取药 【规则描述】检查参保人在不同医疗机构的恶意的频繁取药行为 【规则依据】检查3天内同一参保人，在各医疗机构的重复开取同一最小分类下药品（且给药途径相同）的取药行为。 12. 频繁取药 * 13. 门诊频次异常 【规则名称】门诊频次异常 【规则描述】审核参保人的门诊就医行为，发现过于频繁的就医行为，30天内在医疗机构就医次数为10次则提示违规。 【规则依据】审核同一参保人在固定间隔区间内，在不同医疗机构的门诊就医频次进行限定，对于超过限定频次的可疑单据进行提示。 * 【规则名称】单张单据药品种类异常 【规则描述】审核医生的处方行为，单独开西药超过5种，或单独开中成药超过5种。 【规则依据】处方法等。 14. 单张单据药品种类异常 * 14. 单张单据药品种类异常 * 15. 分解住院审核 【规则名称】分解住院审核 【规则描述】对参保人的住院频次、间隔进行审核，发现分解住院的可疑单据 【规则依据】对同一参保人在同一医疗机构住院间隔不超过3日住院的行为进行提示。 * 15. 分解住院审核 * 15. 分解住院审核 * 16.不合理入院 【规则名称】不合理入院审核 【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据 【规则依据】住院单据中出现以下情况之一者，提示出来： ①住院总费用限制按医院级别划分：一级医院400元以下，二级医院800元以下，三级医院2000元以下，年龄14周岁以下（含14周岁)除外 ②当次住院没有药费或者只有口服药物 ③当次住院只有药物治疗没有检查 ④当次住院费用中药费占比大于85％ ⑤当次住院费用中检查费占比大于70％ ⑥当次住院费用中治疗费占比大于70％ ⑦当次住院参保人住院天数出现1 ⑧当次住院没有药费或者只有外用药 * 16.不合理入院 * 16.不合理入院 ①住院总费用限制按医院级别划分：一级医院400元以下，二级医院800元以下，三级医院2000元以下，年龄14周岁以下（含14周岁）除外。(使用铂类药化疗的病人) ②当次住院没有药费或者只有口服药物（晚期病人） ③当次住院只有药物治疗没有检查（术后放化疗的病人，间歇期不长的；门诊检查后入院化疗的病人） ④当次住院费用中药费占比大于85％ （晚期病人） ⑤当次住院费用中检查费占比大于70％（病人或家属放弃治疗或转院） ⑥当次住院费用中治疗费占比大于70％ （放疗的病人） ⑦当次住院参保人住院天数出现1 （病人或家属放弃治疗或转院） ⑧当次住院没有药费或者只有外用药 （晚期姑息治疗的病人只用外贴的镇痛药） * 【规则名称】违反限定适应症(条件)用药 【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核 【规则依据】是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。 17. 违反限定适应症（条件）用药 例：平消片限肝癌。详细内容上院内网站 1 医保病种限制使用药品列表。 * 【规则名称】 超临床常规治疗频次 【规则描述】 审核超出临床诊疗常规频次的诊疗项目 【规则依据】 根据临床知识库中对物理治疗项目、检查检验项目等诊疗项目的常规使用频次和疗程，筛查超出常规治疗强度的异常单据。资料来源： 《临床诊疗指南》（中华医学会编著）;《物理因子治疗技术》（卫生部教材办公室）;《康复医学（第四版）》;《康复疗法学》;《常用康复治疗技术操作规范》；《实用检验医学》；《实用检验医学手册》；《实验诊断学（第二版）》；《现代实验诊断学 检验与临床（第二版）》等 18. 超