湛江中心血站献血登记表.docVIP

湛江市中心血站献血登记表 ZJBC/BD-TC-10/C1 献血序列号：_________________ 以下由献血者填写 产品码：_______________ 请您用正楷字填写，因该资料需录入电脑以便查询、核对及偿还 姓 名 性别 出生 日期 年 月 日 国籍 民族 证 件 身份证□ 其它： 证件 号码 学 历 婚否 □已婚 □未婚 居住状况 □ 本地户籍 □ 非本地户籍 通讯地址 邮编 工作单位 职业 手机 本次献血自愿申请 300ml□ 400ml□ 机采血小板□ E-mail/QQ 既往 献血史 首次□ 再次□ 上次献血 时间： 年 月 日；类型：全血、成分血； 地点：本地、外地 献血 方式 个人□ 团体□ 互助□ 互助金互助□ 互助 对象 医院： 科室： 姓名： 填完以上内容请看表格背面，以下由工作人员填写 体 检 记 录 初 检 血型： ；HBsAg： ； Hb： ；ALT： U/L 检验者签名 PC: ×109/L；TP： ；anti-HCV: 检验者签名 体 重 Kg 体 温 正常 异常 脉 搏 次/分 血 压 / kPa 一 般 情 况 □ 皮肤、巩膜无黄染 □ 双臂静脉穿刺部位无皮肤损伤且无穿刺痕迹 □ 四肢无严重功能障碍及关节无红肿 □ 皮肤无创面感染、无大面积皮肤病 其 它 综合评价 □ 适宜献血 □ 不宜献血 检查者签名 采 血 记 录 采血地点： 采血日期： 年 月 日 采血前核对 □ 已完成献血者身份、献血量核对及血袋完好、静脉穿刺部位检查等 采血者签名 采血量 全血： ml □ 采血量不足： ml； 成分献血 ：□1治疗单位 □2治疗单位 □200ml血浆 □其他 采血过程 □ 一次穿刺 □ 二次穿刺； 采血时长：□ 正常 □ 超时： 分钟 采血后告知 □ 已告知献血后注意事项 献血不良反应 □无 □有 症状：□ 头晕 □ 乏力 □ 出冷汗 □ 恶心呕吐 □ 抽搐 □ 其他： 处理：□ 平卧及口服温葡萄糖水 □ 静脉注射葡萄糖 □ 其他： 转归： 处置人签名： 献 血 者 献 血 前 应 知 事 项 为了您本人的健康和受血者的安全，请认真阅读。如有疑问，请向医务人员咨询。谢谢您的理解和支持。 1. 献血年龄18～55周岁，多次献血者年龄可延长至60周岁。体重要求：男≥50kg，女≥45kg，身体健康。献全血间隔时间≥6个月，献全血3个月后可献血小板，献血小板4周后可献全血，献血小板间隔时间≥2周。 2. 安全的血液拯救生命，不安全的血液将危害生命，请高危行为者（如有静脉药瘾史、男男性行为、艾滋病或性病等）不要献血。如果您知道献出的血液不安全，请在24小时内致我们绝对尊重和保护您的隐私。 3. 湛江市疾病预防控制中心免费提供艾滋病咨询和检测服务，电话：0759-3637990。 4.《血站管理办法》规定，献血者在献血前应出示真实的本人身份证件，血站进行核对并登记后方可献血。 5. 献血过程是安全的。血液采集使用一次性无菌耗材以保证献血者安全。有些人偶尔会出现如穿刺部位青紫、出血或疼痛、献血后头晕等不适，但都是轻微或短暂的。如有不适，请及时告知医务工作人员。 6. 血站严格遵从国家规定进行血液检测，将检测合格的血液用于临床，不合格血液将按照国家规定处理。血液检测结果不合格仅表明您所捐献的血液不符合国家标准的要求。 献 血 者 健 康 情 况 征 询 ※ 当前身体状态无下列情况： 1. 您正等待医院检验报告或接受某种治疗吗？ 2. 今天献血后您是否会参加危险性的运动（潜水等）？驾驶重型汽车？从事地下或高空作业？ 3. （女）您现在是否处于月经期及前后三天？已怀孕？在过去一年内分娩或六个月内流产？ 4. 今天注射过破伤风、流感或乙肝等疫苗。 ※ 在过去1周内无下列情况： 5. 3天内曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）。 6. 5天内曾服用阿司匹林