南华附二体检中心.docVIP

南华附二体检中心 TTM 检 查 申 请 表 为了不影响咨询结果的准确性，请您听从工作人员安排，真实完整填写各项相关资料。 我们承诺：您的隐私权将得到充分保护，您个人的健康信息资料未经您的允许不会泄露给第三方。 在必要时，我们将有权在您的个人信息被隐藏的条件下，将您的图像信息用作相关研究使用。 特别声明：本咨询意见是根据机体组织代谢热变化结合临床推演所得，仅供临床医师及咨询者参考，不作为临床的最终诊断结论。 本咨询结果仅对当交扫描图象负责。 个 人 信 息 姓名： 性别： 国籍： 出生日期： 年 月 日 联系电话（手机）： 工作单位： Email地址： 收取报告单方式：（请务必选择）：□打印版本（上门自取） □电子版本 最近一次用餐时间： 第（ ）次进行健康咨询 婚姻情况：□ 未婚 □ 已婚 备 注： 个 人 健 康 信 息 请在相应项目的方框里打“√” 手术史（必填）： □ 甲状腺手术 □ 食管手术 □ 胃手术 □ 肠道手术 □ 肺部手术 □ 乳腺手术 □ 肝脏手术 □ 胆囊手术 □ 肾脏手术 □ 子宫手术 □ 卵巢手术 □ 脊柱手术 □ 四肢手术 □ 其它手术 既使病史： □ 心脏病 □ 肿瘤史 □ 其它病史 传病病史： □ 结核 □ 甲肝 □ 乙肝 □ 其它传染病史 家族史： □ 糖尿病 □ 高血压 □ 肠息肉 □ 肿榴 □ 心脏病 □ 其它： 个人史： 女性末次月经时间： □ 吸烟（ ）年 （ ）支/日 女性绝经日期： □ 饮酒（ ）年 饮酒量： □ 经常拉肚子 □经常便秘 近期服药（或保健品）记录： □ 保健品 □ 心理精神性药 □ 抗生素（消炎药） □ 中草药 □ 降压药 □ 降糖药 □ 其它药物： 客户签名： 年 月 日 客 户 健 康 资 料 姓名： 性别： 出生日期： 病例编号： 主诉 症状 时间 现病史 症状 时间 冶疗时间 效果 大小便 既往史 病名 时间 用药（治疗方法） 效果 临床检查 项目 时间 结果 病理结果 部位 时间 结果 临床诊断