正准组合员加入申込书-ja.PDFVIP

様式１ 平成 年 月 日 新函館農業協同組合 代表理事組合長 畠山 良一 殿 〒 ― 支店受付印 本店受付印 住 所 フ リ ガ ナ 氏 名 ㊞ （名称・代表者名） 生 年 月 日 男 明治･大正 （設立年月日） 昭和･平成 年 月 日( 歳) 女 電 話 番 号 ― ― 職業（勤務先名称） 勤務先住所 正・准 組合員加入申込書 この度、貴組合の定款に従い、下記の出資を引き受けて加入致したいので 組合員資格に関する下記調書に記入の上、申込みします。 記 ※准組合員加入は１～２．正組合員加入は１～５の項目に記入願います。 Ⅰ．調 書 １ 利用したい事業 信用共済事業・資材店舗・営農販売事業・その他 ２ 出資口数・金額 口数 口 金額 円 ３ 耕作面積・従事日数 ha （内訳：水田 ha ・畑 ha）・ 日 ４ 農業形態・家畜数 自作・小作・自小作（牛 頭・豚 頭・その他 ） ５ 家族構成・農事組合名 人（内稼動人数 人） 農事組合 ※組合処理欄 支店記入欄 定款第 12 条 第 2 項・第 3 項 1 号･2 号･3 号･4 号･5 号･6 号の加入条件に該当します。 人名コード番号 地区コード番号 仮受金入金月日 年 月 日 ※本店へ申込書提出時は、記入不備や添付漏れなどが無いことを確認してください。 本店記入欄 加入承諾月日 年 月 日 Ⅱ．加入申込に際しての表明・確約 私は、現在、次の１及び２のいずれにも該当しないことを表明し、ならびに将来に わたっても該当しないことを確約します。また、私は、自らまたは第三者を利用して 次の３のいずれにも該当する行為を行わないことを確約します。 私は、これにより、定款の規定に基づき組合員資格を喪失する又は除名となること があることを確認します。 なお、これにより私に損害が生じた場合でも、新函館農業協同組合になんらの請求 もせず、また、新函館農業協同組合に損害が生じたときは、私がその責任を負うもの とします。 １．暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準 構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団 等、その他これらに準ずる者(以下これらを「暴力団員等」という。)