母婴保健技术服务执业许可校验申请书范本.doc

母婴保健技术服务执业许可校验申请书（范本） 申 请 单 位 马尾区第五医院 （章） 法定代表人 吴王 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 如：M35012246010000017 申请效验的技术服务项目 助产技术 申 请 日 期 2013 年 11 月 20 日 中华人民共和国卫生部制 附表2 医疗保健机构简况 机构名称：马尾区第五医院 机构评审批准等级： 二 级 甲 等 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( 2 ) 隶属 关系 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省 辖市区、(5)区(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 ( 5 ) 主管单位名称 马尾区卫生局 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( 1 ) 机构地址 马尾区凤城中山路1号 电话 传真 邮政编码 □□□□□□350500 法 定 代 表 人 姓名 吴王 性别 □男√□女 主 要 负 责 人 姓名 吴王 性别 □男√□女 出生年月1965.10 专业 临床 出生年月 1965.10 专业 临床 职务 院长 职称 主任医师 职务 院长 职称 主任医师 最高学历 本科 最高学历 本科 服务方式 □社区母婴保健 □门诊√ □住院√ □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 100 张 建筑面积 3520 M2 业务用房面积 650 M2 备注 附表3 医疗保健机构科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03√ 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05√ 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05√ 儿童五官保健 □13√ 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □14 麻醉科(手术室) □03 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性婚检 □15.01 常规检验 □03.02 妇性婚检 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □04√ 妇产科 □15.04 临床免疫 □04.01√ 妇科 □15.06 遗传检验：细胞检验 □04.02√ 产科 分子检验 □04.03 计划生育 □15.06 其他 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □16. √ 病理科 □04.06 其他 □17. 医学影像科 □05. √ 儿科 □17.01 X线诊断专业 □05.01 新生儿急救 □17.02 超声诊断专业 □05.02 小儿传染病 □17.03 心电诊断专业 □05.03 小儿消化 □17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □05.04 小儿呼级 □17.05 神经肌肉电图专业 □05.05 小儿心脏病 □17.06 其他 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □18. 中医科 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □19. 其他 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿免疫 □05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其他 附表4 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人