气管切开患者护理流程指引.docVIP

气管切开患者护理指引 评估 患者病情、意识状态、呼吸、血氧饱和度、痰液的粘稠度和量。 气管切开插管深度，气囊充气情况。 气管切开伤口处有无渗血、红肿、皮下气肿、肉芽增生。 二、体位 1.患者体位不宜过多变动，一般取平卧位。体位：术后当日取平卧位，不可多变换体位；24小时后抬高床头15-30。，翻身应保持头颈胸在同一轴线，避免颈部扭曲致套管刺激或套管脱出。 2.如无颅内压增高，头位可稍低，以利于呼吸道分泌物排出。 3.定时翻身、叩背，防止压疮、坠积性肺炎等并发症。 四．气管切开患者病房环境要求 定时开窗通风，使室温保持在20～22℃；湿度保持在60%～70%。 陪护制度：要求陪护的亲友在病房内尽量戴口罩，人数尽可能少，说话的声音尽可能地控制在最低音量。 五、气道湿化 湿化液选择：0.45%氯化钠微量注射泵持续气道湿化。0.45%氯化钠在气道内水分蒸发后渗透压更符合生理需求，保持了呼吸道纤毛运动的活跃，不易引起痰痂、痰栓，吸痰效果好。 0.45%的生理盐水配制方法：使用0.9%的生理盐水中加入等量的灭菌注射用水稀释即可。 气道湿化方法：微量泵注射器连接一次性延长管并将延长管插入气管套管内,超过气管套管1 cm-2 cm, 于气管套管口用胶布固定【1】。注射器、延长管24小时更换一次。 痰液黏稠度判断【2】： Ⅰ度( 稀痰) : 状如米汤或泡沫样, 吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留, 提示湿化过度; Ⅱ度( 中度黏痰) : 痰液如稀米糊, 吸痰后玻璃管内少量滞留, 易被水冲洗干净, 提示气道湿化满意; Ⅲ( 重度黏痰) : 痰液外观明显黏稠呈坨, 常呈黄色, 吸痰后玻璃管内大量滞留, 不易被水冲洗干净, 提示气道湿化不足。 泵入速度：根据痰液的粘稠度选择泵入速度，泵入时严格观察患者病情变化，如果患者不能够耐受，可相应调低泵入速度 泵入速度：速度为2～10 mL/h 不等,根据患者实际情况调节【3】。常用2—5ml。 按照痰液粘稠度选择适宜的速度【4】。泵入时严格观察患者病情变化，如果患者不能够耐受，可相应调低泵入速度 Ⅰ度( 稀痰): 36 h 内气道湿化量为6 mL/ h, 36 h-48 h 逐渐过渡为12 mL/ h; Ⅱ度( 中度黏痰) :气道湿化量为12mL/ h; Ⅲ( 重度黏痰) : 36 h 内气道湿化量为10-16 mL/ h, 36 h-48 h 逐渐过渡为10mL/h; 六、气管切开患者吸痰护理： 气管切开患者吸痰管的选择【5】：在保证能够顺利清除气道分泌物的情况下, 吸痰管应越细越好。一般建议：吸痰管的外径应小于气管导管内径的一半( I V 级证据,B 级推荐); 对于婴幼儿则建议吸痰管的外径应小于气管导管内径的7 0 %( I V 级证据) 吸痰时机选择【6】：吸痰不宜常规进行, 建议在对患者进行全面评估后, 出现临床必要的吸痰指征时( 如出现气管分泌物) 再予实施，对清醒患者按患者需要吸痰；昏迷患者评估吸痰指征： 床边监护，可闻及患者较重痰鸣音； 听诊痰鸣音明显； 患者急促呛咳或憋喘 能够闻及或观察到气道处出现分泌物。 持续性呼吸费力。 氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化。 收集痰样本。 无自主意识的患者出现咳嗽反射。 气道压力增加 3.吸痰负压：美国呼吸治疗协会2004年临床实践指南指出,成人吸引负压范围 是13. 3- 20 kpa【7】；我国卫生部规定成人吸痰负压 范围是20-26 .7 kpa【8】气管切开患者吸痰宜选用（20-30kpa）吸引，能有效吸痰且对患者的影响小。1mmHg=0.133kpa 吸痰方法： 浅部吸痰【9】：打开负压，压力范围20.0—30 kPa，持续负压由外向内，边旋转边吸引边进管至气管内套管终末端，然后再由内向外，边旋转边吸引边退管， 往复1 次吸净积存在套管内的痰液。对于儿童和婴幼儿,建议在气道浅部位吸痰以代替深部吸痰(I V 级证据)。 （2）深部吸痰：将吸痰管插至深度为气管切开套管长度在延长1cm（测量方法：胸骨柄上2～3 cm 处至气管切开套管末端的长度）打开负压由内向外边吸痰边旋转边退管，吸净气管内的痰液。整个吸痰过程不超过10-15秒。建议吸痰开始前和吸痰结束后均采用纯氧为患者加大给氧, 时间至少持续3 0 秒, 以减少吸痰过程中低氧血症的发生【10】(B 级推荐)，吸痰时严格执行无菌操作。 （2）吸痰中患者如出现刺激性咳嗽：在吸痰过程中发生连续性咳嗽；呼吸窘迫：患者呼吸困难、呼吸频率、节律发生改变，应暂停吸痰。予高流量氧气吸入5分钟。 气管切开套管的护理： 气管口及周围皮肤保持清洁干燥, 每日更换气管套管下纱布。 气管套管固定带松紧适度，以放入1 指为宜，太紧可压颈部血管，太松套管易脱出。 气管切开气囊护理: 手触感：比鼻尖软，比