我国常用护理诊断.doc

我国常用20个护理诊断/问题介绍 注：卫生部护理中心，受卫生部医政司委托，于1998年6月16日成立了全国护理诊断问题研究小组，以下是首次经讨论研究通过的20个护理诊断/问题名称、定义、相关因素、诊断依据和护理措施。谨供参考使用。 ? 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） ? 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。? 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。? 相关因素：? 1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。? 注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。? 2.与焦虑或恐惧有关；? 3.与环境改变有关；? 4.与治疗有关；? 5.与持续输液有关。? 预期目标：? 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。? 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。? 护理措施：? 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：（1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。（2）在病人睡时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。? 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。? 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。? 4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。? 5.提供促进睡眠的措施，如：（1）睡前减少活动量。（2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。（3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。（4）给以止痛措施和舒适的体位。（5）听轻柔的音乐，提供娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。? 6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。? 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。? 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。? 躯体移动障碍 ? 定义：个体独立移动躯体的能力受限。? 依据：? 1.不能有目的地移动躯体。? 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。? 相关因素：? 1.与体力和耐力降低有关。? 2.与疼痛和不适有关。? 3.与意识障碍有关。? 4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。? 5.与骨折有关。? 6.与医疗限制有关，如：牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）? 预期目标：? 1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。? 2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮、无血栓性静脉炎、排便正常。? 3.病人在帮助下可以进行活动。? 4.病人能独立进行躯体活动。? 护理措施：? 1.评估病人躯体移动障碍的程度。? 2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。? 3.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动。? 4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。? 5.在移动病人时保证病人的安全。? 6.预防不活动的并发症，如：（1）保持肢体功能位。（2）协助病人经常翻身，更换体位。（3）严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做肢体按摩。（4）适当使用气圈、气垫等抗压力器材。 （5）鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。（6）采用预防便秘的措施（充足的液体量，多纤维饮食，躯体活动，缓泻剂）。? 7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。 ? 自理缺陷 ? 【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。? 【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。? 【相关因素】? 1.与体力或耐力下降有关。? 2.与意识障碍有关。? 3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。? 4.与骨折有关。? 5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。? 6.与卧床有关。? 7.与精神障碍有关。? 【预期目标】? 1.病人能够安全地进行自理活动。? 2.病人能恢复到原来的生活自理水平。? 3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。? 4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为＿＿＿＿＿＿＿。? 【护理措施】? 1.评估病人的自理能力。? 2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。? 3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。? 4.提供病人适合就餐的体位。? 5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。? 6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。? 7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。? ? ?? 皮肤受损（ 度褥疮） ? 【定义】个体的皮肤已有损伤。? 【依据】? 1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。? 2.皮肤全层受损：Ⅱ°的褥疮、烧伤、烫伤、冻伤。? 【相关因素】? 1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。? 2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。? 3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。? 4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。