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苏州月城电力工程有限公司 “10.9”高处坠落死亡事故调查报告 2016年10月9日8时40分左右，在浦东新区海徐路1001号上海外高桥发电有限责任公司（以下简称“外高桥发电公司”）罐区内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号）以及新区人民政府的授权，由浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、上海市公安局浦东分局，并邀请浦东新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下： 一、基本情况 （一）外高桥发电公司外包工程情况 苏州月城电力工程有限公司（以下简称“月城公司”） 承接了外高桥发电公司燃料油泵房维护工程，双方于2016年6月28日，签订了《上海外高桥发点有限责任公司外包工程合同书》和《承发包工程安全管理协议》。 （二）相关单位基本情况 1.外高桥发电公司：成立于1996年5月8日，住所：上海市浦东新区海徐路1001号，法定代表人：万闻炜，公司类型：有限责任公司（外商投资企业与内资合资），经营范围：4300MW机组火力发电、综合利用及开发，外高桥地区供热。 2.月城公司：成立于2000年6月14日，住所：苏州市相城区望亭镇问渡路29号，法定代表人：杨志宏，公司类型：有限责任公司（法人独资），经营范围：承接（修、试）电力设施：承装类五级（限变电、电缆），电气设备安装、修理及非标金属构建制作、安装等，持有上海市设备维修安装市场安全生产合格证和设备维修企业资质证书，等级编号：安A029-IBSB181、IBSB181。 （三）安全管理情况 1.外高桥发电公司，制定了《承发包工程安全管理标准》、《燃料部油区出入管理规定》和《燃料部点检及外包人员设备巡查注意事项》，获取了电力安全生产标准化一级证书，对外来施工人员开展安全教育培训和登记备案工作。 月城公司制定了《外高桥项目部安全生产管理制度》和《外高桥项目部巡检值班制度》，对员工进行了教育培训，张长康考核成绩优良。 二、事故发生经过和救援情况 2016年10月9日8时20分左右，油泵机务维修班班长费春良带领员工戴训稳，前往油管区内进行巡查工作。费春良与戴训稳先后到达油罐区门卫登记处，费春良先行进入油泵房，戴训稳进行登记时，发现同单位负责培训的张长康也到达门卫处，戴训稳与张长康打个招呼后，便赶往油泵房巡查。约8点40分，费春良和戴训稳从泵房内出来，走到1号油罐附近时，发现张长康趴在油罐基座上，头部周围都是血，于是戴训稳立刻通知运行班拨打“120”,“120”到场后，确认张长康已死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 死者：张长康，男，1954年4月24日出生，上海人，身份证号码培训管理人员，月城公司退聘工。 直接经济损失 事故善后补偿人民币110万元。 四、现场勘查情况及鉴定情况 （一）事故现场勘查情况 1.事故现场位于外高桥发电公司燃料油罐区，死者趴在1号油罐东面油标尺下方的基座上，死者头部周围有一滩血迹，南面2米处有一顶安全帽,油罐爬梯处设有“未经许可、严禁攀登”的警示标识。 2.1号油罐是一座容积为2000立方米的拱顶钢油罐，高约13米，基座高约1.5米，油罐顶部周围设有安全防护栏和踢脚板，防护栏高约1.05米，踢脚板高约10厘米，符合防护栏杆高度标准要求，罐顶东面有一个圆形油标盖，直径0.65米，距离护栏底部约20厘米，防护栏未有破损、缺失现象，油罐通过顶部东面的两个滑轮滑动进行液位计量。 3.外高桥发电公司制定了月城公司允许进入油泵房人员名单，张长康、费春良和戴训稳三人均在此名单中。 4。其他调查情况 事发后，事故调查组查阅死者手机通话记录和短信，手机通话记录显示事发当天10月9日6时06分至6时49分死者曾12次呼叫同一号码（宋某，女），其中11次通话时间为0分0秒，最后次通话时间为5分24秒，事发当天5时50分死者发出一条“想不到你如此绝情”“我天天会去找你”“要知道精神病不受刑事责任的”“不会放过你”等内容的短信（收件方为：宋某），事发第二天，死者手机又收到“你这个玩笑开得太大了”和“这样也对，长痛不如短痛”等两条短信（发件方为：宋某）。死者儿子也证实其父亲（张长康）国庆长假期间有反常的行为，例如将其银行卡密码都告诉其妻子，并让其儿子好好照顾其母亲等。 （二）司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心