第一章第四节脊柱结核护理指引.docxVIP

第四节脊柱结核护理指引评估·全身评估评估患者一般资料、现病史、既往病史、过敏史。.有无冠心病、高血压、糖尿病等全身疾病。·专科评估评估患者疼痛部位，有无腰痛及放射性下肢痛、疼痛程度、性质、是否持续性疼痛。有无跛行、腰肌痉挛、脊柱畸形及活动受限。双下肢的肌力、感觉、活动及反射情况，有无大小便障碍。评估患者有无咳嗽、消瘦、食欲不振、体重下降、低热盗汗等。·心理社会支持评估评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、患者（家属）对该疾病的相关知识了解程度。术前护理·心理护理建立良好的护患关系。说明手术的重要性，指导术前、术后配合知识。耐心解答问题，消除不良心理。在患者入院时向患者热情详细地介绍医疗环境及医护人员以取得患者的信任，同时向患者介绍相关的疾病知识，使其增加战胜疾病的信心。·疼痛护理卧硬板床，绝对卧床，采取舒适、腰背肌放松体位，如屈膝屈髋卧位，屈膝卧位等。指导患者深呼吸，转移注意力等放松技巧。观察疼痛的部位、性质、节律性、程度以及疼痛发作时的伴随症状，必要时于热敷或镇痛剂缓解疼痛。·饮食指导进食高蛋白、高维生素、高热量饮食。·药物应用向患者讲解药物治疗的重要性、用药原则、方法。观察药物的毒副反应，有无耳鸣，听力减退、肝功能异常。术前抗结核治疗至少2周，至体温下降、体重增加、红细胞沉降率接近正常、病情稳定、疼痛减轻。·生活护理协助生活护理，满足患者日常生活需要。·术前准备解释手术的方式、麻醉方式、手术前后配合事项及目的、术后常见不适的预防及护理。知道患者床上大小便训练；必要时配血、备皮；术前12h禁食。术日护理·送手术核对姓名、病历、物品、测量生命体征；更衣取下配戴饰品、活动义齿、留置尿管。确认患者已禁食、禁饮；检查各种检验单、手术同意书是否齐全；肌内注射术前针；带齐病历本和药物。·接手术了解术中情况、手术方式、麻醉方式。监测意识、生命体征、尿量及血氧饱和度，必要时低流量吸氧。观察伤口敷料有无渗血、渗液；引流液量、颜色、性质。严密观察肢体感觉、活动及会阴部神经功能恢复情况，与术前对比。如有神经受压迫症状并进行性加重，立即报告医生紧急处理。去枕平卧6h，每2h轴线翻身，翻身时保持肩部、背部、臀部在一条直线上，保持脊柱稳定。术后护理·常规护理监测意识、生命体征、尿量及血氧饱和度情况。观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的量、颜色、性质。定时离心方向挤压引流管，保持引流通常。妥善固定引流管。饮食：禁食6h后普食；术后第一天高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食。腰椎前路手术者带有肛门排气后方可进食。·专科护理体位：卧硬板床；每2h轴线翻身，翻身时保持肩部、背部、臀部在一条直线上，一般侧卧30°~50°，必须在背部及腰骶部垫翻身枕，注意保持脊柱的水平直线位，避免扭曲、旋转。神经功能观察：术后1~2天内每2~4h观察肢体感觉、活动情况，3天后每班观察记录1次。·并发症的预防及观察1.脊髓损伤：术后24h内密切观察四肢有无活动、感觉、大小便异常并与手术前对比，若有神经压迫症状并进行性加重，应及时报告医生。2.脑脊液漏：引流液淡红，或切口敷料渗出较多淡黄色液体，患者有头晕、头痛等情况，高度怀疑脑脊液漏。处理:绝对卧床休息，胸腰椎手术患者取头低脚高位，颈椎手术患者取头高脚低位。减少用力咳嗽、打喷嚏及屏气等动作。3.活动性出血：每天引流400ml或2h内200ml，引流颜色鲜红，怀疑活动性出血。4.胸腔积液：胸椎结核患者易并发胸腔积液，应密切注意患者呼吸情况，若患者出现气喘、胸闷等不适症状时，应立即告知医生进行处理。5.椎间隙感染：发生于术后3周出现低热、腰痛，呈阵发性抽搐样疼痛，翻身时加剧。·健康宣教1.术后出现头晕、眼花、出冷汗等不适时，及时报告医务人员。2.术后出现肢体麻木、疼痛症状加重或感觉、活动、大小便异常时，及时报告医务人员。3.支具配戴宣教：术后坐位或下床时需配戴相应的支具（如颈托、腰围、支架背心等）。起卧方法：起床时先平卧位，配戴后支具后侧卧位，用双上肢慢慢撑起身体坐直起床。禁止平卧位突然翻身起床的动作。坐位改为卧位时先双手支撑慢慢侧卧，然后平卧。·功能锻炼患者麻醉清醒后即可进行肺部及四肢功能锻炼，包括深呼吸、有效咳嗽、踝泵、股四头肌等长收缩、屈膝、屈髋活动等。每天3~5次，每次30min。术后第一天开始可以在床上做肢体抬高、屈伸运动。如:直腿抬高练习，每次抬高30°~70°。功能锻炼：术后遵医嘱进行颈部肌肉或腰背肌功能锻炼。出院指导·药物指导遵医嘱按时按量口服抗结核药物、止痛药、营养神经药物。脊柱结核患者在医生指导下连续服用抗结核药2年左右，不可间断，并注意观察药物的毒副作用。如有无出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道反应，有无肝功能受损、周围神经炎、耳鸣、听力下降等表现。·活动指导出院后遵医嘱在支具保护下离床活动，配戴颈托