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大连市专利权质押贷款贴息申报书 申报单位： （加盖公章） 联 系 人： 联系电话/手机： （办公）/（手机） 所在区（市）县： 大连市知识产权局编制  企业名称 组织机构代码 注册地址 注册时间 通信地址 /邮编 注册资金 （万元） 企业类型 □国有企业 □民营企业 □合资企业 □独资企业 企业规模 □中型企业 □小型企业 □微型企业 法定代表人 联系电话/手机 联 系 人 联系电话/手机 上年度申报单位经济效益（万元） 销售收入 税后利润 上缴税金 研发费用 专利权质押贷款项目基本情况及审批意见 用于 质押的 专利权 情况 专利名称 专利号 专利权人 质押期限 质押 合同 合同登记、备案情况 □已登记、备案 □未登记、备案 贷款合同期限 年 月 日 至 年 月 日 出质的专利权评估值 贷款 金额 贷款 利率 贷款合同履行情况 □ 履行完毕、到期终止 □ 履行完毕、提前终止 □ 违约终止 □ 正在履行中 已还贷金额 万元 实际支付利息 万元 申请补贴金额 万元 初审核准金额 万元 区（市）县知识产权局意见： （盖章） 年 月 日 市知识产权局意见： （盖章） 年 月 日 填 写 说 明 1.申报书应用计算机打印填报（A4），页面要保证清楚整洁，申报书中个栏大小可随内容调整，可自行加页。 2.本申报书连同全部专利权质押贷款材料一式二份报送市知识产权局。 3.“出质的专利权评估值”应填写贷款中企业出质的专利权资产评估价值专利权质押金额。 4.“已还贷金额”应填写企业已还贷金额，“实际支付利息”应填写企业已支付的实际利息金额，“申请补贴金额”应填写企业申请贷款利息补贴金额，其金额最高不超过20万。 5.本申报书各项内容应当实事求是，各栏目不得空缺，无内容时填“无”。