劳工保险老年给付差额申请书及给付收据.PDFVIP

勞工保險老年給付差額申請書及給付收據 受理 號 年 月 日申請 （填表前請詳閱背面注意事項） 編號 被保險人 （出生日期： 年 月 日，身分證統一編號： □□□□□□□□□□）於請領老年年金給付期間死亡，遺有同一順序受益人共 人 ，經各受益人同意，依勞工保險條例第63條之1第2項規定，選擇「一次請領老年給付，扣 除已領年金給付總額之差額」。請 貴局依下述指定方式，將金額匯入具領人帳戶。如尚 有未具名之其他同一順序受益人主張其應領權利時，各具領人應負責分與之，與 貴局無 關。另若有溢領之保險給付，亦同意 貴局可逕自具領人得領取之保險給付中扣除繳還。 ※ 請擇一勾選具領方式，並檢附具領人存簿封面影本浮貼於背面： 1.□請將應領給付金額匯入_______________帳戶受領。 2.□請將應領給付金額平均分別匯入各具領人帳戶。 具領人姓名 金額 匯入郵局存簿帳戶 匯入金融機構存簿帳戶 局號：□□□□□□-□ 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 局號：□□□□□□-□ 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 局號：□□□□□□-□ 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 局號：□□□□□□-□ 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 此致 勞工保險局 受益人： 印章： 法定代理人： 印章： 郵遞區號： 聯絡電話：（ ） 通訊地址： 受益人： 印章： 法定代理人： 印章： 郵遞區號： 聯絡電話：（ ） 通訊地址： 受益人： 印章： 法定代理人： 印章： 郵遞區號： 聯絡電話：（ ） 通訊地址： 受益人： 印章： 法定代理人： 印章： 郵遞區號： 聯絡電話：（ ） 通訊地址： ※ 如受益人人數超過4 人，致本表不敷使用時，請依此格式另紙填寫一併檢送。 ……請將「具領人存簿封面影本」浮貼於此處……