指定介护老人福祉施设入所申込书.docVIP

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設入居申込書 （特別養護老人ホーム） 申込日 平成　　　年　　　月　　　日 受付日 平成　　　年　　　月　　　日 受付者 　 施設名 　　　　オアシス楠　施設長　様 　入所を希望するので、下記のとおり申込みます。 入所希望者 ふりがな 性 別 男 ? 女 生年月日 氏　　名 明?大?昭 　　　　年　　　月　　　日 　　　　　（　　　　歳） 住　　所 〒　　　－ 　 （TEL ）　 （FAX ） 被保険者番号 要介護度 １　 ２ 　３ 　４ 　５ 保険者番号 保険者名 初回要介護 認定年月日 平成 年 月 日 認定の 平成　　年　　月　　日～ 有効期間 　　平成　　年　　月　　日 認定審査会の 意見等 ※上記（初回要介護認定年月日以外）は、入所希望者の介護保険被保険者証から転記願います。 申　込　者 住　　所 〒　　　－ (TEL　　　　　　　　　) (FAX　　　　　　　　　) ふりがな 入所希望者 との続柄 氏　　名 連　絡　先 住　　所 〒　　　－ (TEL　　　　　　　　　) (FAX　　　　　　　　　) ふりがな 入所希望者 との続柄 氏　　名 ※申込者以外の方へ連絡を希望される方は、連絡先欄もご記入ください。 申　込　状　況 □　当該施設のみ申し込む。　　□　他の施設も申し込んでいる。又は申し込む予定。 既に申し込んだ施設名（　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　　　　　　） （　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　　　　　　） 申し込み予定施設名 （　　　　　　　　　　　　　）( 　　　　　　　　　　　　) （　　　　　　　　　　　　　）( 　　　　　　　　　　　　) 説明確認欄 　私は、入所申込みに際し、入所順位の決定方法及び状況の変化に伴う届出について、施設から説明を受けました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　また、今後の名古屋市の施策の参考とするため、この申込書の内容を名古屋市に報告することに同意します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との続柄 平成　　年　　月　　日　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　） 入所希望者等の状況 ※該当するものにレ印のうえその状況をご記入ください。 現在の居所 □自宅で一人暮らしをしている　　□自宅で家族と暮らしている □特養?老健などの施設や病院に入っている 　　　施設又は病院名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　施設等へ入所又は入院した時期（昭和?平成　　　年　　　月から）　　　 入所希望時期 □今すぐ　□半年以内　□１年以内　□その他（　　　　　　　　　　　　） 入所を希望する理由 （該当するもの をいくつでも選んでください） □介護する者がいないため □介護する者が遠く離れたところに住んでいるため □介護する者が「高齢」、「障害」、「病気」等により介護することが困難なため □介護する者が就労していて介護することが困難なため □介護する者の身体的?精神的負担が大きいため □居住環境の事情により、十分な介護をすることが困難なため □施設や病院から退所（退院）を求められているため □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 医療に関する 状況 （特別な医療的対応） □なし □経管栄養　□胃ろう　□在宅酸素療法　□インシュリン注射　□人工透析 □人工肛門　□バルーンカテーテル　□その他（　　　　　　　　　　　　） （現在治療中の病気等） （その他健康状態に関する特記事項） 認知症等による行動障害 （行動障害の起きる頻度にもレ印を付けてください） □該当なし □徘　　徊　　□不潔行為　　□不穏行動　　□自傷行為　　□暴力行為 □昼夜逆転　　□異食行動　　□火の不始末　□被害妄想　　 □そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　） □ほとんど毎日 　 □週３～４回程度 □週１～２回程度 　 □月数回程度 介 護 に 関 す る 状 況 飲水食事摂取 排　　尿 排　　便 入　　浴 歩　　行 衣服着脱 視　　力 聴　　力 意思の伝達 □自立　□見守り　　　　　□一部介助　　　　　□全介助 □自立　□見守り　　　　　□一部介助　　　　　□全介助 □自立