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特殊慢性病申请资料（需二级以上医院作出） 一、一类慢性病： （一）恶性肿瘤：1、疾病证明书 2、相关影像学资料（如内窥镜、B超、CT、MRI等） 3、血液肿瘤标志物检验报告或组织穿刺报告 4、出院小结 5、病理报告（必备）。申请者应疾病证明书和2—5箱资料的任意两项。 （二）系统性红斑狼疮：疾病证书和血液免疫学检验报告。 （三）再生障碍性贫血：疾病证明书、骨髓穿刺报告、血液细胞分析及凝血四项。 （四）帕金森氏综合症：疾病证明书 （五）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：疾病证明书、肾功能、尿常规或肾脏影像学检查。 （六）器官移植等后期抗排斥治疗：疾病证明书、出院小结和医师用药意见。 （七）地中海贫血：疾病证明书、出院小结。 二、二类慢性病： A类：1、精神病：专科医院疾病证明书。 2、Ⅱ级以上高血压：疾病证明书，半年以内心电图、生化常规、门诊病历或出院小结，三次以上血压测量结果并经医师签字确认。 3、糖尿病：疾病证明书、二次以上空腹血糖和糖耐量试验检验报告。 4、肺结核：疾病证明书、病患部位影像学报告、痰检报告（肺结核）。 5、慢性肝炎：疾病证明书、两次以上肝功能报告（时间达半年以上）、肝炎病毒标志物检查（病毒性肝炎必备）、肝脏影像学检查（B超、CT等）。 6、类风湿关节炎：疾病证明书、类风湿因子及血沉报告。 7、风湿性心脏病：疾病证明书、心脏彩超。 8、脑卒中后遗症：疾病证明书、头颅CT或磁共振影像报告。 9、慢性肾小球肾炎：疾病证明书、三次以上尿液常规、血液细胞分析、肾功能检查报告单。 10、慢性阻塞性肺疾病：疾病证明书、常规心电图、胸片报告、肺功能（备选）检查报告单。 11、痛风：疾病证明书、二次以上血液尿酸检验报告、病变部位X线报告（备选）。 12、冠心病：疾病证明书、常规心电图、冠脉CTA（冠脉成像）或冠脉造影报告（必备）、出院小结（备选）。 13、慢性支气管哮喘：疾病证明书、肺功能、痰析报告、过敏原检查、胸部X线检查。 14、心肌炎：疾病证明书、心电图、心脏彩超、细菌检测报告或过敏原检测、出院小结（必备）。 15、慢性心律失常：疾病证明书、心电图、心脏彩超、出院小结（必备）。 16、血友病：疾病证明书、血液细胞分析、凝血四项、出院小结（备选）。 17、甲亢：疾病证明书、游离T3或游离T4、血液甲状腺素（TSH）。 18、吸血虫病：疾病证明书、B超、粪便检测或直肠活检。 B类：1、重型精神病：疾病证明书、出院小结、重症精神病审批表复印件。 2、冠状动脉介入术后：疾病证明书、出院小结（必备）。 3、肝硬化腹水期：疾病证明书、肝功能、肝炎病毒标志物检查、肝脏影像学报告（必备）。 4、慢性肾衰（CKD3-4期）：疾病证明书、血液细胞分析、肾功能、检查报告单、出院小结（备选）。 5、重症肌无力：疾病证明书（省级医院）、抗胆碱酯酶药试验、肌电图检查、电生理检查。 6、多发性肌炎：疾病证明书（省级医院）、血常规、血沉、血清肌敏、肌电图、肌活检、出院小结（备选）。 7、运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）：疾病证明书（省级医院）、肌电图、脑和脊髓MRI、出院小结（备选）。 8、强直性脊椎炎：疾病证明书（省级医院）、骨骼关节CT或MRI、出院小结。 9、良性脑膜瘤：基本证明书、头颅平片、脑部CT或MRI、脑血管造影、出院小结。 10、戒毒治疗：戒毒所或医院戒毒科的戒毒治疗证明。 11、癫痫：疾病证明书（省级医院）、脑电图、出院小结（备选）。 12、老年痴呆症（阿尔茨海默病）：疾病证明书（三级医院）、脑部CT、出院小结（备选）。 13、儿童生长激素缺乏症：疾病证明书、垂体、血GH测定、头部垂体MRI。 14、儿童苯丙酮尿症：疾病证明书、血苯丙胺酸检测、头部CT或MRI。 三十九种慢性病申请鉴定表 姓名： 性别： 年龄： 单位（家庭）编号： 单位： 个人编号： 申请病种： 申请日期： 病历摘要及治疗意见：（检查结果单附后） 定点医院盖章： 专科副主任（主任）医师签名： 单位意见： 领导签名： 单位盖章： 医保审核评审意见： 病属于（1/2类特种慢性病），待个人账户用完后，凭医保卡（或身份证）按规定在 医院就诊报销，不得到药店记账，慢性病在抚州市范围内定点医院治疗的患者在定点医院直接刷卡报销。 审核人签名： 年 月 日 医保经办机构意见： 医保经办机构盖章： 领导签名：