《医疗器械经营企业许可证》注销.DOCVIP

《医疗器械经营企业许可证》注销 申 报 资 料 申请人：（盖章） 江门市××医疗器械有限公司 申请企业名称：江门市××医疗器械有限公司 联系人： 张三 联系电话：0750-×××××× 手机： ×××××× 申请日期：×××× 年××月 ××日 受理编号： （受理窗口统一填写）  申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 《医疗器械经营企业许可证》注销申请表（一式两份） 2 2 申请报告 4 4 申请材料真实性自我保证声明 5 5 《医疗器械经营企业许可证》正、副本原件及复印件；工商营业执照复印件；企业法定代表人或企业负责人身份证复印件 6 6 委托代理的，提交授权委托书和委托代理人身份证明 7-8 《医疗器械经营企业许可证》注销申请表 企业名称 江门市××医疗器械有限公司 注册地址 江门市星河路36号 经营地址 江门市星河路36号 仓库地址 江门市星河路36号 法定代表人 张三 电话 ×××××× 企业负责人 李四 电话 ×××××× 许可证号 粤390001 注销 理由 本由于本公司经营不善，无力维持。（根据企业实际情况填写） 法人签名： 企业公章： 年 月 日 所在地市局 审核意见 审核人签名： 年 月 日 注：1、市局审核意见应确认企业有无立案未结案，或处罚未履行的情况。 2、申请表一式二份；申请报告、承担企业注销后责任的保证声明书各一份（均加盖公章）；《医疗器械经营企业许可证》正、副本原件及复印件。 申 请 报 告 （仅供参考） 江门市江海区食品药品监督管理局： 现有江门市××医疗器械有限公司由于经营不善。现根据医疗器械经营企业许可证注销要求，特向市食品药品监督管理局提出注销申请！ 望批准！ 江门市××医疗器械有限公司 （盖公章） 20××年××月××日  保证声明 江门市江海区食品药品监督管理局： 我单位申请注销《医疗器械经营企业许可证》后，承诺:自上交《医疗器械经营企业许可证》之日起，停止一切医疗器械经营行为，合法处置库存医疗器械，否则愿意接受相关部门的处罚。 法定代表人签字：张 三 企业公章 XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日 申请材料真实性自我保证声明 我公司办理《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料： 1、《申请表》一式2份。　　 2、.XXXXXXXX　　 3、XXXXXXXX 4、... （请办理企业认真填写提交材料目录） 其他材料： 江门市××医疗器械有限公司 （公司名称）法定代表人 保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺， 公司名称（盖章）： 法定代表人签名：张三 XXXX 年XX 月 XX日 相关法律责任：　　1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械经营企业许可证》的，市食品药品监督管理部门或者接受委托的市（区）食品药品监督管理机构对申请不予受理或者不予核发《医疗器械经营企业许可证》，并给予警告。申请人在1年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十六条）。　　2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械经营企业许可证》的，（食品）药品监督管理部门应当撤销其《医疗器械经营企业许可证》，给予警告，并处1万元以上２万元以下罚款。申请人在3年内不得再次申请《医疗器械经营企业许可证》。（《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）第三十七条） 授权委托书 (行政许可事项) 委托人：江门市××医疗器械有限公司 被委托人：王五 工作单位：江门市××医疗器械械经营部 职 务：质管员 联系电话：0750-x x x x x x 手 机：x x x x x 兹委托 王五 在广东省江门市江海区食品药品监督管理局办理 申办江门市××医疗器械有限公司《医疗器械经营企业许可证》 事宜。 授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收 《医疗器械经营企业许可证》 批件的权利。 5、其他权利