4.23.4.2病历质量评分标准.docVIP

病历质量评价标准 出院归档病历及现住病历质量评价标准(满分100分） 患者姓名： 性别： 年龄: 岁 病历号： 床号： 总分: 一、入院记录25分 得分: 书写项目 项目分值 检查要求 扣分 扣分分值 扣分 得分 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 　 　 主诉 2 1.简明扼要，不超过23个字，能导出第一诊断 主诉超过23个字，未导出第一诊断 2 　 　 2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 　 现病史 8 1.现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 　 　 2.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 　 3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 　 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1/项 　 5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 　 6.一般情况（饮食、睡眠、二便等） 一般情况未描述或描