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关于电子病历框架标准需求 第四军医大学 徐勇勇 张玉海 刘丹红 罗小楠 潘峰 （徐勇勇，第四军医大学卫生统计学教研室主任，教授，西安市长乐西路 17 号， 710032，Tel:029E-mail: fmmustat@） 【摘要】电子化的病历正在逐步取代纸质病历。但实现真正意义上的电子病历还有非常 漫长的道路，其中标准制定就是一项繁重而艰巨的任务。本文介绍了电子病历的基本概念、使 用电子病历的主要目的、电子病历的特征、电子病历标准的建模视角、电子病历的基本组成和 结构、分析了我国电子病历目前的发展情况。 一、电子病历的基本概念 提起电子病历，使人很容易联想到目前医院普遍使用的纸质病历。电子病历 的英文原文来源是Electronic Patient Record （EPR）或Electronic Medical Record [1] （EMR ） ，准确的翻译应为电子化的病人记录或电子化的医疗记录。EPR 属于 电子健康记录（Electronic Health Record，EHR）的范畴。国际标准组织（ISO ） [2] 2003 年2 月对EHR 的定义 ： EHR 是有关个人的、纵向的健康信息的集合，由医疗服务提供者输入或者确 认，并以电子化的方式存贮。这些信息被组织起来的最主要目的是支持连续的、 高效率、高品质的医疗活动，并且被安全的存贮和传输。EHR 存贮的个人信息包 括：历史信息、当前信息以及将来可以预期发生的信息。 EPR 与EHR 的主要区别在于记录的时间长度和记录范围。在时间长度上，前 者主要记录历次就诊或治疗信息 (接近于ICU 记录)，后者主要记录病人一生的健 康信息 (接近于健康档案) 。在记录范围上，前者主要基于医疗活动，后者主要病 人的健康摘要，并且包含非医学因素。 二、使用电子病历的主要目的 如果说纸质病历的主要目的是探索和发现问题,最主要的受益人是病人和医 [2] 师，那末电子病历的主要目的是解决问题，对信息进行二次利用，使更多人获益 。 因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，即更加注重： 1．医治的合法性：提供医疗服务合法的证据，如医疗过程是否符合法律、医 师的资质。 1 2 ．质量管理：医疗服务质量跟踪研究、治疗与操作的监测。 3 ．教育与培训。 4 ．科学研究：发展和评价新的诊断方法、疾病预防措施与处置、流行病学研 究、人群的健康分析。 5 ．公共及人群健康：可以保证在突发的公共卫生事件中及时有效地做出决定 和管理。 6 ．政策制定：卫生统计分析、趋势分析、病例组合分析。 7 ．卫生服务管理：卫生资源的分配与管理、成本管理、报告及出版物、市场 战略、企业风险管理。 8．结算/财务/费用补偿：为保险机构、政府机构和基金组织提供信息。 三、电子病历的特征 1．真正以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保 健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等，不同于以医疗 机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。 2 ．病人信息包含观测结果（已经发生了什么）、处置（决定应该做些什么） 和诊疗计划（计划做些什么）。 3 ．电子病历的概况水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息- 比如图像， 指导方针或决策支持算法都不是电子病历本身特定的组成部分。电子病历应该能 够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。 4 ．是诊断和其它检验数据的“数据池”。 5 ．为决策支持、医学研究、卫生行政、统计机构及其它实体提供临床信息。 6 ．电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信 息积累。 四、电子病历标准化的目标和范围 电子病历标准化的关键在于实现临床信息系统在医疗保健组织内部和医疗保 健组织之间高水平的互操作（interoperability ）。标准化的最终目标是实现全球范 围内