NSAID的过去新版题库.ppt

42 * * * 重新认识COX 2,关于COX-3的假说:为了解释COX-2-I对早期炎症(AS)的有益作用,有人认为炎症晚期可出现COX-3,与COX-1和COX-2不同, COX-3并不产生致炎PG,而只产生PG家族中的抗炎成分,因此,COX-2-I的应用时机与疗程很易确定,因为炎症晚期起抗炎作用的是COX-3,而不是COX-2, 选择性COX-2-I只作用于COX-2,而不会影响疾病本身的抗炎因子。 * 昔布类安全性问题的教训 1,当临床试验时,对显示出的心血管不良事件增加未引起足够重视; 2,临床试验为小样本,短时间,并排出了高危病人; 3,厂家未公开试验结果,尤其是不利的结果 (如2000年辉瑞的塞来昔布的阿茨海默症试验,其结果于2005年1月才公布) ; 4,随机试脸必须注册,并及时公布结果。 * FDA关于NSAIDs安全性公告 2005年4月7日为了每日数百万患者的用药安全,根据大量循证资料,对NSAIDs的安全性发出公告,要求生产企业对此类药品,包括COX-2抑制剂,处方药,非处方药共21种的瓶笺和说明书进行修改,有些还要求加黑色警告框,添加长期大剂量使用可能引起心血管事件和包括胃出血在内的胃肠道反应,以及使用指南。 此外,在非处方NSAIDs说明书中,还必须增加“有潜在的皮肤反应”的警告。并要求将伐地昔布撤出市场。 * 需修改说明书的NSAIDs COX-2抑制剂有3种:罗非昔布、塞洛昔布、伐 地昔布 非选择性COX-2抑制剂有18种; 双氯芬酸 布洛芬 美洛昔康 酮咯酸 酮洛芬 吡罗昔康 甲芬那酸 非诺洛芬 萘丁美酮 舒林酸 氟比洛芬 萘普生 依托度酸 吲哚美辛(栓) 双水杨酸酯 二氟尼柳 托美丁 奥沙普秦 * 注意划清几个界线 解热镇痛药不在其内; 国外报告NSAIDs(选择性COX-2抑制剂)致心脑血管事件,均是在新用途、高剂量、长疗程试验条件下发生的;与常规用途、用量、疗程无关; 不同的COX-2-I可能具有不同的药理作用和不良反应; 18种非选择性NSAIDs中,除萘普生外均无循证资料证实可致心脑血管事件,目前认为是NSAIDs的“类效应”,为了患者用药安全,FDA采用了一刀切的措施,以后企业可根据 临床研究“举证”,再进行修改; 处方药的ADR与非处方药的ADR不能等同对待。 * FDA采取的措施 1,要求企业修改说明书,并加黑框警告和使用指南; 2,开展对病人和医(药)师的教育; 3,限制面向病人或医(药)师的广告; 4,修改巳批准的适应证,并作为二线药物使用; 5,限于部分病人使用,用前应有知情同意书; 6,进行其他上市后研究和临床试验; 7,完成在批准时承诺的上市后研究; 8,推迟上市或立即撤出市场; 9,限制剂量与疗程; 10,成立新的药物安全监督委员会。 * NSAIDs的短期疗效好 长期以来此类药物的疗效已充分肯定，但是长期用药的安全性令人担忧, 新近挪威Bjordal等,对NSAIDs包括昔布类治疗膝骨关节炎的疗效进行了一项极为严格的系统评价和meta分析; B M J 2004;329:1317∽1320 * 收集1996∽2004, 用英、德及斯堪地那维亚文发表的23个RCT试验, 最终从中筛选出23个(质量评分平均3.8分)、共10,845例患者作为样本, 平均年龄62.5岁、女性占67.9%,病程平均8.2年, 全部按视觉模拟表(VAS) 测定疼痛基线平均为64.2mm。其中7,807例使用NSAIDs,所用药物剂量均≥DDD: 塞来昔布200mg, 双氯芬酸100mg, 依托度酸400mg, 依托昔布30mg, 布洛芬2400mg, 美洛昔康7.5mg, 萘丁美酮1500mg, 萘普生1000mg, 奥沙普嗪(Oxyprozin)1200mg, 罗非昔布12,5mg, 噻洛芬酸(tiaprofenic acid)600mg, 以及伐地昔布10mg。3,038例服用安慰剂。 B M J 2004;329:1317∽1320 NSAIDs的短期疗效好 * 结果, 服药组用药2∽13周后,VAS记分较安慰剂组改善10.1mm或15.6%(95%CI 7.4∽ 12.8); 此结果不仅有异质性(heterogeneous), 且疼痛减轻的效应量(effect size) 仅为0.32,