国民健康署成人预防保健(健康加值)方案服务检查单.PDF

【附表四】 注意事項 ：本表資 料將會做為衛生單位政 策評估或個案健 康管理時使用，如受檢者不同意，得隨時以書面通 知衛 生福利部國民健康署 （台中市西區 民權路 95號 6樓 ）並註明受檢 人姓名、身分證統一編號 、檢查時間及檢查單位，如未通知 ，視為同意 。 國民健 康署 成人預防保健 「健康加值 」方案服務檢查單 第 一階段日 期： 年 月 日 第 二階段日期 ： 年 月 日 1. 如果您年齡為40 歲以上未滿65 歲，最近三年是否曾接受過成人預防保健服 務？ □否 □是 ，請簽名或蓋章 (手印) ： 2. 如果您是 35 歲以上小兒麻痺患者、 55 歲以上原住民或65 歲以上者，今年是否曾接受過成人預防保 健服務？ □否 □是 ，請簽名或蓋章 (手印) ： 3. 如果您是民國 55 年或以後出 生且滿45 歲，您是否曾於成人預防保健服務時接受過 B 、C型肝炎檢查？ □否 □是，請簽名或蓋章 (手印) ： (勾選 「否 」者， 本次可做 B 、C型肝炎檢查 ) 4. 除成人預防保健服務之外，您是否曾接受過 B 、C型肝炎檢查？□否 □是 ※請注意 : ◎若受檢民眾同時符合執行下列預防保健服 務者 ，請提供服 務或轉 介民眾 至適當 院所執行。 篩檢項目 檢查 對象及時程 此次是否要檢查 ●子宮頸抹片檢查： 30 歲以上婦女每年一次 □是 □否 ●乳房攝影檢查： 45 歲以上至未滿70 歲之婦女及40 歲以上至未滿45 歲 □是 □否 且其母親、女兒 、姊妹、祖母或外祖母曾患有乳癌之婦 女，每二年一次 ●口腔黏膜檢查： 30 歲以上嚼檳榔或吸菸者，每二年一次 □是 □否 ●糞便潛血檢查： 50 歲以上至未滿75 歲者，每二年一次 □是 □否 ◎ 成人預防保健服 務給付時程 為40歲以上未滿65歲者 ，每三年補助一次；35歲以上小兒 麻痺患者 、55歲以上原住民或 65歲以 上者， 每年補助一次。受檢 對象如重複或超次施行者， 其費用由受檢 對象自行負擔 。 5. 本人同意接受成人預防保健服務 。請簽名或蓋章(手印) ： 下列紅框內之欄位請醫護人員 協助受檢人於檢查前 先行詳 細填寫 ，以供醫師 參考。 身分證統一編號 姓名 性別 □ 男 □ 女 生日 民國前 /後 年 月 日 ( 足歲 ) 電話 ( ) 基本資料 現地址 縣 (市) 鄉鎮市區 村里 鄰 路 (街 ) 段 巷 弄 號 樓 戶籍地 縣 (市) 教育程度 □無 □小學 □國 (初中) □高中 (職 ) □專科、大學 □研究所 以上 疾病史 □高血壓 □糖尿病 □高血脂症 □心臟病 □腦中風 □腎臟病 □B型肝炎 □C型肝炎 □精神疾病 □其他： 長期服藥 □無 □有，病因 家族史 □高血壓 □糖尿病 □血脂異常 □心臟病 □腦中風 □精神疾病 □癌 症 □其他： 健 1.最近半 年來，您吸菸的情形是？ □不