放射诊疗许可申请表 - 连云港市卫生监督所,连云港卫生监督信息网.DOC

放射诊疗许可申请表 申请项目 介入放射学、X射线影像诊断 申请单位(盖章) XX医院 申请日期 X年X月日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗（请在所提供资料的内打√） 立体定向（X刀γ刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学PET影像诊断 SPECT影像诊断 γ相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》放射诊疗人员一览表及其任职资格证书 放射防护与质控设备清单 建设项目竣工验收合格证明文件 射线 装置 装置名称 型号 生产厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 青岛××医疗器械厂 60013 mA/kV 拍片一室 X射线拍片机 5162 西门子 15829 mA/kV 拍片二室 非密封 型放射 性同位 素 核素名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别（个数）甲级 □ （ ） 乙级 □ （ ） 丙级 □ （ ） 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度(Bq) 活度测量 日 期 生 产厂 家 所在场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产厂家 放射源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测 量日期 编号： 证字( )第 号 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）：序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 2 3 4 5 6 …… 以下空白  放射防护与质量控制设备清单 单位名称（盖章）：序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家