014年新农合政策解读.pptVIP

七、大病保险 （一）不予补偿范围 1、新农合住院起付线以下个人自付部分 2、意外伤害及其并发症或合并症费用 3、在VI类或VII类医院发生的费用 4、住院分娩定补发生的费用 5、超标或超物价范围收费的费用 6、重复参加其它政府举办基本医疗保险的 7、非医疗机构发生的费用 8、住院时日超过150天的。 9、其它不合规费用 * 七、大病保险 （二）起付线：2万元 * 七、大病保险 （三）合规费用计算：大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。 新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。 按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。 * 七、大病保险 （四）大病保险分段补偿比例 * 七、大病保险 （五）大病保险封顶线 大病保险参合年度内封顶线8万元。 * 七、大病保险 （六）、按序报销，同步结算 参合患者先办理新农合结算，再办理大病保险报销。自行购买商业保险的，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（需加盖保险公司公章）申请新农合报销及大病保险报销。以让患者报销利益最大化。 方便患者，费用达标在定点机构就同步网络结算。 * 八、定点机构管理 （一）住院登记及结算管理 1、入院72小时内完成参合身份核查及新农合登记制度，对于超时未登记的，不享受基药、增补药品、中草药10%加成报销。 2、定点机构要实时上传患者费用清单； 3、县内定点机构即时结报时限不得超过7天。 * 八、定点机构管理 （二）、费用控制 1、乡镇卫生院可报费用占比=95% 2、县级医院可报费用占比=90% 3、县人民医院、中医院骨科可报费用占比=85% 4、2014年县内定点机构次均药品（材料）费用不得高于2013年同期水平。 * 八、定点机构管理 （三）限制免起付线人群住院占比 以季为统计周期，Ⅰ类不得超过出院总数的20%，Ⅱ类不得超过出院总数的15%，Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类均不得超过出院总数的5%。超过以上规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。 * 八、定点机构管理 （四）治理门诊挂床住院行为，控制每天在床人次上限。以年为统计周期，各定点医疗机构每年住院人次上限=核定床位数×365天÷次均住院日。对超出部分的补偿金，新农合基金减半支付。 * 八、定点机构管理 （五）“先看病后付费”：鼓励医院开展患者先预交自付金住院后结算补偿，缓解患者筹集医疗费用压力；县合医局可提前1个月适当预拨补偿金，缓解医院垫资压力。 * 定点机构在新农合结算中 存在的问题 * 一、入院登记管理不规范 入院72小时内未完成患者身份核实及新农合登记； * 二、住院新农合患者费用上传不及时 部分医院到患者办理出院结算手续才上传患者每日费用清单 * 三、结算不规范 1、无患者或代办人签名及联系电话 2、伪造患者或代办人签名 3、发票未加盖财务章 4、五保户等特殊政策对象无相关证件的复印件 * 四、住院诊断上传不规范 1、随意上传诊断，上传诊断与实际疾病相距过远 2、“待查”诊断使用过多 * 五、外伤管理 1、外伤未完整填写外伤审核表 2、串换或模糊诊断：如把外伤模糊诊断为“感染”，“外伤骨折” 串换成“病理性骨折”、“骨股头骨折” 串换成“股骨头无菌性坏死” * 六、替换项目收费仍然存在 1、如把不可报材料替换成手术费或治疗费、麻醉费等如某医院泌尿外科把大量手术材料费替成等值手术费用。 2、个别医院为达到帮病人多报销，把部分不可报诊疗项目替换成一般专项护理、重症监护等费用 * 七、变换病种把新农合不支付的病种纳入报销。 如狐臭，把大腋腺切除术替换成副乳切除术。 * 八、不合理计费、物价外收费仍然存在 1、收费不得超物价高限 2、不得设置物价外收费项目 3、收费不符合逻辑，如住院费计入不计出，输液瓶数与输液费不符等 等 4、各医院要自查，对于不合规的项目要清单 * 九、病历书写要进一步加强 1、要确保发票、费用清单、医嘱的一致性 2、检查化验单与检查化验粘贴单一致； 3、更改医嘱在病历上注明更改医嘱的原因 4、病历及时书写 * 十、外院检查的报补不规范 * 十一、出院带药不规范 1、大量带药 2、带无关的药 3、住院期间开具相关检查化验用于出院后的复查 * 十二、住院患者门诊拿药仍有存在 个别医院为了控制目录外用品占比，降低次均药品费用等目录，要求患者到医院门诊拿药，这个我们发现一起就要扣减一起。 * 十三、按病种付费管理仍要加强 分解住院、门诊拿药及不执行按病种付费结算仍然存在，我局将根据按病种付费管理规定，对于符合条件的患者医院拒不执行按病种