手术治疗溃疡性结肠炎.doc

溃疡性结肠炎外科治疗指南 2010年02月21日??【大?中?小】 　　本指南基于2004年9月通过收集Medline，PubMed，Cochrane数据库的综述和相关文章的联合研究。也包括原文的参考文献的直接研究。关键词包括溃疡性结肠炎，储袋肛管吻合，回肠切除，结肠肿瘤，外科手术，回肠直肠吻合。 　　证据级别和推荐等级 　　级 别 证 据 来 源 　　Ⅰ类 多项设计好的控制研究的荟萃分析；具有低 假阳性和低假阴性错误的随机性研究 　　Ⅱ类 至少一项设计好的实验研究；具有高假阳性 或高假阴性错误或两者都有的随机性研究 　　Ⅲ 设计好的准实验研究，如非随机控制性研究，单组，术前-术后比较，组列、时间，或可匹配的病例控制研究 　　Ⅳ 设计好的非实验研究，如比较性的和相关描 述性的以及病例研究 　　Ⅴ 病例报告和临床举例 等 级 推 荐 等 级 A Ⅰ类证据或多项Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类研究的一致发现 B Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据和普遍一致的发现 C Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据，但不一致的发现 D 很少或没有系统的有经验的证据 　　手 术 指 征 　　急性结肠炎 　　1.有临床证据的急性或即将发生穿孔的溃疡性结肠炎患者应该急诊手术。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A. 5-15%溃疡性结肠炎患者可发生重症急性结肠炎，诊断基于Truelove 和Witts的标准。每日超过6次血便，发热（体温高于37.5℃），心率大于90次/分。血沉大于30mm/h.或者中毒或爆发性结肠炎为每日超过10次血便，发热（体温大于37.5℃），心率大于90次/分。血沉大于30mm/h，贫血（需要输血），X线检查可发现结肠扩张，腹胀有压痛，当横结肠扩张超过6cm，中毒性巨结肠诊断成立。20-30%的中毒性巨结肠患者需要手术。中毒性巨结肠患者发生穿孔死亡率很高，在27-57%之间。死亡率和穿孔后炎症局限或扩散无关，与穿孔至手术的间隔时间及手术时间长短有关。中毒性巨结肠患者穿孔前手术，预后明显比穿孔后手术好。然而，很少有有力的征象提示中毒性结肠患者即将急性穿孔。结肠不扩张也可发生穿孔，而且这些患者常无典型的腹膜炎征象。持续的进行性的结肠扩张和积气，局限性腹膜炎的加重，出现多脏器功能衰竭，是即将穿孔或急性穿孔的征象。局限性腹膜炎仅仅反映局部炎症，也可能是即将穿孔的征象。出现多脏器系统功能衰竭（MOSF）是病情恶化的征象。在一组180例中毒性结肠的研究中，11例出现MOSF，全组死亡率为6.7%，然而，死亡的12例中有8例发生了MOSF. 　　2. 患者的病情在药物治疗同时继续恶化，或经过48-96小时的适当药物治疗后，无明显改善，应该行手术治疗。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A. 患者的病情在药物治疗同时继续恶化，或经过初期的稳定后无好转，证明药物治疗无效。很有限的证据支持静脉注射环胞素比标准的皮质激素对重症结肠炎治疗更有效。环胞素已被推荐为结肠切除前的二线用药。对于经过初步的改善后病情出现“平台”的患者常难以决定是否手术和选择手术时机。然而，对于经过3天治疗，每日8次以上大便，或3-8次大便伴C反应蛋白大于45mg/ml的患者，同样的住院治疗，无论是否应用环胞素或皮质激素，85%患者可能需行结肠切除。此外，持续的结肠扩张提示可能对药物治疗不敏感，发展成为巨结肠的风险升高。延长这些患者的观察时间可能增加患者生理储备消耗的风险，但并不增加围手术期死亡率。许多研究都认为经过48-96小时的治疗无改善，是手术适应症。然而，详细说明用药物试验性治疗最适当时机的证据，依然缺乏，特别是二线药物。 　　难治性溃疡性结肠炎 　　1.药物治疗无效是溃疡性结肠炎手术适应症。 　　证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B. 　　难治性是溃疡性结肠炎最通常的手术适应症。药物治疗失败有几个原因。尽管使用了强有力的用药方案，症状无法控制，患者不能达到可接受的生活质量或者治疗效果不佳，但长期药物（特别是长程皮质激素）治疗的风险上升。患者也可能无法承受药物的毒副反应。药物治疗顺应性差也是外科手术适应症。结肠切除后溃疡性结肠炎患者生活质量提高。生长发育障碍是儿童难治性溃疡性结肠炎的另一个形式。可能需行结肠切除。即使用了最大的营养支持和药物治疗，生长发育障碍仍持续存在需要考虑手术治疗。实质上的结肠无功能伴有对结肠切除敏感的肠外表现也提示切除是适应症。 　　癌的风险 　　长期的溃疡性结肠炎患者应该进行内窥镜监测。 　　证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B. 　　虽然长期的溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的风险上升，但是风险大小很难评估。最近的一个meta分析评估了结肠炎患者发生结肠癌的风险是10年2%，20年8%，30年30%.推荐结肠镜用于这些患者的监测。虽然缺乏明确的证据表明，监测延长了溃疡性结肠炎患者的生存期。进行结肠镜监测的患者可在肿瘤的早期阶段被侦测，因而