术前放疗和直肠癌化疗.doc

直肠癌的术前放化疗 作者：复旦大学肿瘤医院放疗科 章真 来源：中国医学论坛报 日期：2011-03-10 此文章来源于 HYPERLINK ? 　　章真教授 复旦大学附属 HYPERLINK /Index/search/msg_key/肿瘤 肿瘤医院放疗科主任，主任医师，博士生导师，中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委，主要从事胃肠道肿瘤的放疗和综合治疗 　　对于T3+N+的Ⅱ/Ⅲ期 HYPERLINK /Index/search/msg_key/直肠癌 直肠癌的治疗，无论是美国NCCN治疗指南，还是中国直肠癌治疗规范，均已将术前新辅助放化疗联合手术和术后辅助化疗作为推荐的治疗模式。 　　术前放化疗的优缺点 　　新辅助放疗有其临床和生物学上的优点：放疗后肿瘤退缩，可提高切除率；对低位直肠肿瘤，肿瘤的退缩可能增加保肛的机会；可降低术中肿瘤细胞播散的几率；肿瘤乏氧细胞少，对术前放疗较术后放疗敏感；治疗的毒性反应较低。 　　但术前放疗也有其不足之处，如对早期患者或已有远处转移但未检出的晚期患者有过度治疗的可能。在一项德国研究中，直接手术组18%经腔内超声诊断为T3N＋的病例，术后病理诊断为T1~2，术前分期过高。而Guillem的回顾性分析则显示，有22%术前被诊断为T3N0的患者，在接受新辅助放化疗后的病理检查为淋巴结阳性。因此，虽然目前影像学的发展，使术前肿瘤分期较以往容易且准确，但仍有分期过高或过低的可能性，从而导致过度治疗的几率增加。同时，放疗后产生的肿瘤退缩可能会影响疾病的最初分期，而分期又是预测判断治疗疗效的主要预后指标。 　　术前放疗的循证医学证据 　　两项大型Ⅲ期随机临床研究结果支持术前新辅助放疗优于术后辅助治疗，分别为德国的CAO/ARO/AIO?94研究和英国的多中心Ⅲ期随机研究。两项随机研究均比较了术前与术后放疗，但采用的放疗方式不同。德国研究采用常规分割的长疗程放疗联合同期化疗，英国研究则采用在欧洲应用较多的短疗程大分割单纯放疗。 　　德国研究结果显示，术前放化疗与术后比较，局部复发率低（6%对13%，P=0.006），病理学完全消退率高（8%对0，P＜0.001），肿瘤降期更显著，淋巴结转移率降低更明显（20%对40%，P＜0.001），肛门括约肌保留比例增加（39%对19%，P=0.004）。而治疗相关急性和远期严重毒性反应，新辅助组也明显少于术后辅助放化疗组。 　　英国研究比较了术前大分割 （25 Gy/5 f） 放疗与术后放化疗，结果也显示术前放疗的局部复发率可较术后放化疗降低61%（4.4%对10.6%，HR=0.39，P＜0.0001），而且可使无病生存率提高24% （77.5%对71.5%， HR=0.76， P=0.013）。在接受经腹会阴手术的患者中，术前放疗组会阴部伤口愈合延迟，但经2年随访后， 两组的会阴部伤口愈合和小肠梗阻等手术并发症发生率相似。然而，与采用常规分割放疗的德国研究有所不同的是，英国研究中术前放疗后肿瘤退缩降期不明显，两组环切缘阴性率相似（89%对88%），Ⅲ期肿瘤比例也相似（40%对43%），但术前放疗组Ⅰ期和Ⅱ期的比例略低（22%对31%，28%比34%）。 　　这两项Ⅲ期随机临床研究证实，术前放疗较术后辅助放化疗有优势，局部控制率更高，治疗毒性反应更低，而无论放疗采用的是常规分割联合同期化疗还是短程大分割单纯放疗，均优于术后放化疗，对局部进展期（Ⅲ期）肿瘤，常规分割放疗联合同期化疗可使肿瘤降期，从而提高疗效，已成为标准治疗模式 　　 　　局部切除在早期直肠癌的应用有增加趋势，图示经肛切除远端直肠癌，直肠壁全层厚度局部切除后缝合缺损 　　早期肿瘤的术前放疗 　　局部切除在早期肿瘤（T1、T2）中的应用有增加的趋势，然而其在肿瘤控制方面仍不如根治术。目前局部切除术应用的适应证限于无不良预后因素的T1肿瘤。T2或有不良预后因素、无法接受根治术的患者，既往有小样本研究评价了局部切除术后联合放疗是否能降低局部复发率，但研究结果不一，尚未能证实局切术后辅助放疗可以减少复发。 　　英国有多中心研究表明，对于局部进展期Ⅲ期患者，术前放疗未显示有肿瘤降期的优势，但在早期Ⅰ期患者中观察到有T降期（P=0.0001）。此外，巴西学者报告，经术前放化疗后采用非手术治疗，放化疗后达到临床完全缓解的患者其治疗前分期为T2者居多。这些提示，在早期肿瘤中，是否可采用术前放化疗联合局部切除术以达到减少局部复发的目的。 　　　　2010年美国放射肿瘤学会年会上，美国外科医师学会肿瘤学组（ACOSOG）进行的一项Ⅱ期临床研究公布了结果。该研究对T2肿瘤进行术前新辅助放化疗联合局部切除术治疗。放化疗方案为:放疗54 Gy，同期化疗卡培他滨825 mg/m2 bid。在观察到毒性反应较高，总体3级毒性反