硬膜外麻醉事故.doc

　一、定义　　（1）腰椎间盘突出症(prolapse??of?lumbar?intervertebral?disc)是指腰椎间盘的纤维环断裂和纤维环内髓核组织膨出、突出或脱出，压迫和刺激椎管内神经及椎间孔神经根所引起的一系列症状和体征，是引起腰腿痛最常见的原因[1]?现代研究表明，腰椎间盘突出症的主要病理因素是椎间盘的退变[2]。Spengler则将腰间盘突出分为三型：凸起型、突出型、和游离型[3]。现常将髓核突出分为3种类型：①膨出型，纤维环部分断裂，退变的髓核经薄弱处突出．突出物呈弧形隆起，表面光滑；②突出型，纤维环完全断裂，退变和断裂的髓核经纤维环裂口突出．达后纵韧带前方；③脱出型，纤维环完全断裂，退变和破碎的髓核经纤维环裂口脱出，穿过后纵韧带抵达硬膜外间隙。　　（2）腰椎管狭窄(1umbar?spinal?stenosis，LSS)是临床常见综合征。患者常因腰部过伸，如仰卧、挺腰等出现腰腿痛，而当侧卧或弯腰时包括发育、退变、损伤等因素，其中先天骨性狭窄和后天椎间盘突出、黄韧带肥厚是致LSS重要因素。LSS主要取决于矢状径的减小，与椎弓根间距宽窄关系不大[4]。腰椎间盘突膨出可导致椎管矢径狭窄：12～13mm且?10mm时椎管相对狭窄，10mm时椎绝对狭窄。　　（3）椎管内麻醉：椎管内麻醉包括蛛网膜下腔、硬膜外腔以及蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞(CSEA)麻醉，主要优点为：(1)在下腹部和下肢手术，抑制手术刺激引起的应激反应作用强于全身麻醉；(2)诱发轻度低血压，减少术中出血；(3)用于术后镇痛效果较全身用药更确切，全身副作用较轻；(4)胸段硬膜外腔麻醉通过阻滞胸交感神经使心率减慢并减轻左心后负荷，从而改善心肌氧供需平衡；(5)腰段椎管内麻醉后下肢血流速度加快，深静脉血栓发生率降低；同时促进肠蠕动，利于肠功能恢复【5-7】。　　二、纤维环断裂原因　　腰椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板组成，承受人体躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中，劳损较其他组织为著。椎间盘的髓核为无血循环、无神经支配的组织，90％-95％的组分为胶原、蛋白多糖和水，因其主要通过软骨终板中央和周围纤维环的渗透作用来获取营养，血液供应极少，这意味着发生在椎间盘内的结构性破坏没有愈合能力，任何裂隙和断裂不可能自愈[8]。椎间盘中降解酶活性升高、炎症介质的参与以及基质疲劳衰竭等亦与之退变有关[9]。ca?ventry报告在接近20岁的椎间盘已有退行性变，20一30岁间有的可见有明显的退变，纤维环出现裂隙[10]。根据Eyre等的方法应用MRI?T2加权信号评估腰椎间盘退变程度[11]。胡有谷等[10]指出，由于退变形成的椎间盘内压升高，对外层纤维环形成压力，髓核碎片附着于纤维环的内层或软骨终板，或通过纤维环放射性裂隙突出。由于神经根的神经外膜极不发达，无弹性缓冲作用及化学屏障功能，容易招致机械性和化学性损伤。另外，椎间盘突出附近常有充血、水肿及炎性变化，导致炎性神经对疼痛异常敏感。临床上，除少数直接突入椎体或经骨突出到前纵韧带下．有近90％的突出部位在椎间盘的后外方，主要突出类型是向后外侧及后方突人椎管，侵及后纵韧带、前侧硬膜、神经根及马尾神经，特别是后方椎管或神经根管内的神经根在牵张、压迫及炎性刺激等作用下，产生一系列腰腿症状及相应体征。椎间盘突出后，周围邻近组织因力学及生化环境改变，而继发病理改变[12]，如关节突关节增生、肥厚、钙化，黄韧带松弛、肥厚、钙化，退行性腰椎管狭窄，骨赘形成，椎间隙变窄，椎体边缘硬化，腰椎不稳等。　　三、伴有纤维环断裂的患者椎管内麻醉困难原因及并发症　　纤维环断裂可致椎间盘突出及继发椎管狭窄，具有椎间隙变小，硬膜外腔隙欠顺畅等特点在行椎管内麻醉时经常会出现椎管内穿刺困难、局麻药在椎管内扩散不均匀[13]、作用不完善。并可出现置管困难，导管打折，反复操作引起疼痛及一系列并发症。尤其是老年人腰椎间盘突出症病程长，反复发作，并经过各种保守治疗，包括椎管内封闭，长期的炎症刺激产生粘连，血管增粗，加上骨质增生，使椎管内径减小，操作不便，容易引起出血及硬脊膜破损[14]。穿刺针或导管如穿破硬脊膜、蛛网膜，术后引起低颅压性头痛；如未能及时发现误入蛛网膜下隙，会引起高平面或全脊髓麻醉，危及患者生命．困难的硬膜外腔穿刺容易发生意外损伤脊髓或脊神经根，造成暂时性或永久性损伤。现将可能出现的并发症概述如下：　　（1）疼痛：因纤维环断裂，髓核经纤维环裂口突出或脱出，继发椎管狭窄可导致穿刺困难，并可因反复穿刺引起患者穿刺部位疼痛。因穿刺针损伤背部肌肉、韧带，刺激骨膜及反射性肌肉痉挛导致术后背痛，尤其是反复穿刺。休息、理疗，痛点处局麻药阻滞能缓解疼痛。在穿刺或置管时，患者诉说有触电样感觉，可能系穿刺针或导管触及到脊神经束膜，应重新定位置再