肝门胆管癌的诊断和治疗.doc

肝门部胆管癌的诊治进展 肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的60%-70%，发病较隐匿，因其特殊的解剖部位及早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织邻近肝组织的特性，出现明显黄疸症状且临床确诊时，病变多发展为中晚期。手术切除是其根治的唯一方法，但手术难度大、根治切除率低、手术并发症和死亡率高且临床预后差。近年来，随着人们对本病更深的认识和影像诊断技术及外科切除技术的进步，肝门部胆管癌的治疗效果有了较明显的改善，然而，远期疗效仍使人失望。如何通过术前肝门部胆管癌分期评估肿瘤的可切除性和合理的治疗方式选择是目前国内外许多学者研究的内容，本文就相关问题结合近年来文献报道作如下综述。 术前肿瘤可切除性的评估 肝门部胆管癌手术切除是目前最有效的治疗方法，因此，在评估患者总体状况能否耐受手术的基础上，术前评估肿瘤的可切除性，不仅对制定有效的治疗方案极为重要，而且可避免因盲目实施根治性手术所导致的并发症和死亡率增加。Bismuth 和Corlette在1975提出肝门部胆管癌临床分期，1988年进行了补充修改，改良Bismuth分型是目前临床最为常用的分型方法，该分型对术前了解肿瘤生长的部位和侵犯胆管的范围有很好的定位价值，但不能反应肿瘤与周围血管和肝脏组织的关系，无法了解肿瘤是否侵犯门静脉和肝组织及范围，目前临床上术前手术方案的制定，大多依据改良Bismuth分型决定，有一定的局限性，该分型系统中肿瘤分级程度与肿瘤可切除性和术后生存期长短之间无相关性。研究亦发现，改良Bismuth分型与术中探查和术后检查结果差异较大，常需对改良Bismuth分型进行术后调整，调整率有报道达35%。1997年美国癌症联合会（AJCC在肝门部胆管癌病理学特性的基础上提出AJCC分期系统，尽管分期中从病理角度考虑到了肿瘤肝脏侵犯和远处转移病变，但此病理分期标准不适宜于术前临床分期和肿瘤可切除性评估。肝门部胆管癌与 门静脉系统和周围肝脏组织关系密切，肿瘤是否累及血管和肝组织及其程度与肝门部胆管癌手术的可切除性相关。但改良Bismuth分型和AJCC分期系统均没有考虑到门静脉受侵及肝叶萎缩情况，这也可能是以上两个分期系统中术前肿瘤分级程度与根治切除率相关性较差的因素之一。1998年美国纽约纪念Sloan-Kettering肿瘤中心的Burke和Jarnagin等提出一个肝门部胆管癌T-分期系统，并于2001年进一步修改，改良T-分期系统具体内容详见表1。该分期系统应用术前各种影像学资料，在充分考虑到肿瘤侵犯胆管范围、门静脉受侵程度和有无肝叶萎缩基础上，术前进行肿瘤分期，判断肿瘤的可切除性和预后。该中心225例肝门部胆管癌患者临床资料显示，T1期肿瘤可切除率达59%，T2期为31%, T3期为0，肿瘤的可切除性与T-分期存在相关性。术后生存时间随着临床T-分期增加而下降，肿瘤T-分期越高其远处转移的发生率越高，肝叶迅速严重萎缩常预示着门静脉已受侵，同时也发现AJCC分期与术后生存期长短之间无相关关系。国内彭承洪等应用T-分期系统回顾性分析了47例肝门部胆管癌诊治资料，其结果与Jarnagin等报道相近，并且发现手术切缘的阴性率与T-分期有关，T2期明显低于T1期；同时认为该分期系统中尚缺乏有关局部肝动脉受累及影像学上可见的淋巴结受累、转移等情况。在前述的几种分期中，T-分期较充分考虑了肿瘤的局部情况并能相对准确地术前估计肿瘤的可切除率，对临床治疗措施的选择和预后的评估有一定的指导意义。但目前所有的分期系统仍存在有不足之处，还有待于进一步完善，并需用前瞻性的方法来评估。 表1. 肝门部胆管癌T-分期 分期 标 准 T1 肿瘤累及肝管汇合部+/-扩展到单侧二级胆管 T2 肿瘤累及肝管汇合部+/-扩展到单侧二级胆管合并同侧门静脉受侵+/-同侧肝叶萎缩 T3 肿瘤累及肝管汇合部并扩展到双侧二级胆管；或扩展到单侧二级胆管合并对侧门静脉受侵；或扩展到单侧二级胆管合并对侧肝叶萎缩；或门静脉主干受侵手术方式的合理选择 肝门部胆管癌是一区域性疾病，其重要特性是沿胆管壁上下浸润及向周围神经、淋巴间隙播散，肝门部血管极易受到侵犯，只有根治性切除才能获得满意的结果。根据手术切缘有无癌细胞，手术切除可分为：R0切除（切缘无癌细胞）；R1切除（切缘镜下可见癌细胞）；R2切除（切缘肉眼可见癌组织）。肝门部胆管癌手术方式的选择取决于肿瘤的生长部位及侵犯范围。根据肿瘤生长的部位，目前多采用改良-Bismuth分型方法对肿瘤进行临床分型，结合术前各种影像学检查结果了解血管和肝脏受侵情况，综合评估以决定手术方案。(1)肿瘤局部切除：仅适用于少数Bismuth I型患者。由于多数患者确诊时多为进展期肝门部胆管癌，单纯局部切除很难达到R0切除，切缘肿瘤阳性率高达44%-75%。Parikh 等认为，局部切除仅适宜于中段胆